Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

  • Giới thiệu

  • Tin tức

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...
Bảng quảng cáo

Trong nước

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT DUHAMEL CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG VÔ HẠCH TOÀN BỘ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Email In
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT DUHAMEL CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG VÔ HẠCH TOÀN BỘ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Trần Quốc Việt*, Vương Minh Chiều*, Trần Thanh Trí*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật Duhamel nội soi hỗ trợ tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2.
Phương pháp: mô tả các trường hợp phẫu thuật từ 1/2012 – 04/2014.
Kết quả:Có 8 trường hợp phẫu thuật Duhamel có hỗ trợ nội soi. Tuổi trung bình 19,5 (13-36) tháng. Thời gian phẫu thuật trung bình 4,9 (3-7) giờ. Không ghi nhận biến chứng trong mổ. Không trường hợp nào phải chuyễn mổ hở. Thời gian cho ăn lại đường miệng hoàn toàn trung bình là 5,0 (4-8) ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 10,9 (10-13) ngày. Có 1 trường hợp biến chứng tắc ruột và hẹp miệng nối sau mổ.        
Kết luận: Đây là một phẫu thuật an toàn, cho kết quả tốt, tính thẫm mỹ cao
THEINITIAL RESULTS OF LAPAROSCOPIC-ASSISTEDDUHAMEL OPERATION AT CHILDREN'S HOSPITAL 2
ABSTRACT
Purpose:The aim of this study was to evaluate the initial results of laparoscopic-assistedDuhamel operation at Children's Hospital 2.
Methods: case series reports from 1/2012 - 04/2014.Results: There were 8 children who underwent the laparoscopic-assisted Duhamel operation. Mean age was 19.5 (13-36) months. Mean operating time was 4.9 (3-7) hours. No intraoperative complications. No conversion to open surgery. Mean time of total oral feeding was 5.0 (4-8) days. The average length of hospital stay was 10.9 (10-13) days. There was one case of postoperative complication due to postoperative intestinal obstruction and anastomotic stenosis.
Conclusions:This is a safe operation with good results, and highly aesthetic.
Keywords: laparoscopic-assistedDuhamel operation, total colonic agangliosis, Hirschsprung disease.
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Năm 1993, Georgeson lần đầu tiên mô tả kỹ thuật nội soi ổ bụng kết hợp hạ đại tràng qua ngã hậu môn điều trị bệnh Hirschsprung. Phẫu thuật nội soi với những ưu điểm vượt trội như thẩm mỹ, ít xâm lấn, quan sát rõ khung đại tràng, thời gian phục hồi sau mổ ngắn, giảm tỷ lệ tắc ruột do dính, nhiễm trùng vết mổ. Phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng phổ biến (5).
Từ năm 1995, trên thế giới nhiều tác giả bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh Hirschsprung(2,3,4,8). Tại Việt Nam, Viện Nhi Trung Ương đã ứng dụng thành công phẫu thuật Duhamel có nội soi hỗ trợ trong điều trị bệnh lý vô hạch toàn bộ đại tràng.
Tuy nhiên, đây là một phẫu thuật phức tạp, chỉ thực hiện ở những trung tâm ngoại nhi lớn và chưa có nhiều nghiên cứu tại Việt nam. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật này tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
        Nghiên cứu mô tả tất cả các trường hợp bệnh Hirschsprung toàn thể có chỉ định phẫu thuật Duahamel có nội soi hỗ trợ tại bệnh viện Nhi Đồng 2  từ tháng 1/2012 đến tháng 4/ 2014.
        Những bệnh nhân được phẫu thuật sẽ được ghi nhận: tuổi, giới, cân nặng, chẩn đoán trước mổ, thời gian phẫu thuật, biến chứng trong phẫu thuật, chuyển mổ hở, thời gian cho ăn lại, thời gian nằm viện, biến chứng hậu phẫu.
        Phẫu thuật Duhamel
Chuẩn bị trước mổ:Bệnh nhân sẽ nhịn ăn trong 24 giờ trước mổ, và nuôi ăn tĩnh mạch. Cần chuẩn bị ruột trước mổ làm sạch đại tràng.
Kỹ thuật mổ
Vị trí kíp mổ & Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngữa, chân kê theo tư thế sản phụ khoa. Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân nhìn về màn hình thao tác ở phía chân bệnh nhân. Hai người phụ đứng 2 bên 
Thì trong ổ bụng:Dùng 4 trocart: Một trocart 5mm ở rốn, một trocart 5mm sẽ đặt ở ¼ trên P, một trocart 3 mm ở ¼ bụng trên T, một trocart 3mm nữa cho người phụ giúp cho phẫu thuật viên chính khi thao tác ở hố chậu P. Bơm CO2 vào ổ phúc mạc: duy trì áp lực dưới 12mmHg. Sau khi vào bụng trocart rốn, dùng camera quan sát dây dính ổ bụng, vào tiếp các trocart còn lại và bóc tách gỡ dính. Bóc tách, cắt bỏ toàn bộ khung đại tràng, bảo tồn đoạn cuối trực tràng khoảng 8 cm. Khi cắt hết toàn bộ khung đại tràng, tiến hành cắt bỏ hậu môn tạm. qua vết mổ mở hồi tràng ra da, đặt 1 trocart 10. Dùng stapler cắt bỏ đại tràng chừa lại đoạn cuối trực tràng.
Thì hậu môn :Bóc tách mặt sau trực tràng trên đường lượt # 5mm, tạo khoang sau trực tràng thông vào khoang phúc mạc. Khâu nối đoạn cuối hồi – trực tràng bên bên, có sử dụng stapler.
Tần số và tỉ lệ phần trăm được sử dụng để mô tả những biến số. Dữ liệu được thu thập và  phân tích bằng phần mềm Epidata 3.1 và Stata 12.0.
KẾT QUẢ
        Từ tháng 1/2012 đến tháng 04/2014, Chúng tôi đã thực hiện được 8 trường hợp phẫu thuật.
Các đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật được mô tả trong bảng sau.
Đặc điểm
Kết quả
Tuổi
Giới
Cân nặng
Thời gian phẫu thuật
Biến chứng trong mổ
Chuyển mổ hở
Thời gian theo dõi
19.5 (13 - 36) tháng
Nam/ nữ = 7/1
10,8 (8 – 20) kg
4.9 (3 – 7) giờ
Không
Không
9,2 (2 – 15) tháng
 
Sau mổ, có 7 trường hợp thành công hoàn toàn và 1 trường hợp có biến chứng tắc ruột do dính và hẹp miệng nối sau mổ. Thời gian cho ăn lại đường miệng trung bình là 5,0 (4 – 8) ngày, thời gian nằm viện trung bình là 10,9 (10 – 13) ngày. Một trường hợp sốt cao, bụng chướng sau mổ do viêm ruột nhưng đáp ứng tốt với điều trị nội.
Trường hợp có biến chứng:Bệnh nhân nam, 36 tháng tổi, cân nặng 20 kg được phẫu thuật 7/5/2012. Sau mổ, bệnh nhân có các vấn đề: tình trạng nhiễm trùng nặng, viêm và xẹp phổi P. Hậu phẫu ngày 23 phải phẫu thuật lại vì tình trạng tắc ruột. Kết quả là tắc ruột do dính và miệng nối hồi trực tràng không thông. Bệnh nhân được mở lại hậu môn tạm hồi tràng.
Sau 8 tháng, bệnh nhân được mổ lại thám sát thấy miệng nối hồi trực tràng tắc hoàn toàn. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ miệng nối cũ, đưa đầu trên hậu môn tạm hồi tràng xuống nối với ống hậu môn.
Thời gian theo dõi trung bình của nghiên cứu là 9,2 tháng. Hiện tại có 1 trường hợp , phẫu thuật cách 12 tháng, bé tiêu lỏng – sệt khoảng 17 -18 lần/ngày. 7 trường hợp còn lại bé tiêu khoảng 3 – 6 lần, phân sệt. Một trường hợp theo dõi 13 tháng, bé nhập viện 3 lần vì viêm ruột. Hiện tại, bé đi tiêu khoảng 2 lần ngày, phân sệt vàng.
BÀN LUẬN
Thời điểm phẫu thuật 19,5 (13 -36) tháng tuổi, 10,8 (8 -20) kg. Theo tác giả Viera(4)là 8 (0,9 – 72) tháng và 8 (3,2 – 22) kg. Chúng tôi chọn trẻ trên 10 tháng tuổi: vì phẫu thuật này khá phức tạp và kéo dài nên ở lứa tuổi này gây mê hồi sức cho phẫu thuật thương đối an toàn.
Thời gian phẫu thuật 4,9 (3 – 7) giờ. Tác giả Viera(4)4,5 (2,3 – 9) giờ. Những trường hợp gần đây, thời gian phẫu thuật của chúng tôi là hơn 3 giờ. Một phần là do hoàn thiện kỹ thuật, và sử dụng dao cắt đốt siêu âm.
Không ghi nhận biến chứng nào liên quan đến phẫu thuật cũng như gây mê hồi sức trong quá trình phẫu thuật. Không trường hợp nào phải chuyển mổ hở.
Thời gian ăn lại là 5,0 ngày và xuất viện sau 10,9 ngày. Theo tác giả Viera(4)lần lượt là 3,4 và 6 ngày.
Trường hợp có biến chứng sau mổ, tắc ruột sớm sau mổ là do dính ruột và miệng nối hồi trực tràng chít hẹp. Chúng tôi phải mổ lại, mở hồi tràng ra da trên dòng. Sau 8 tháng, bệnh nhân được mổ lại thám sát thấy miệng nối hồi trực tràng tắc hoàn toàn. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ miệng nối cũ, đưa đầu trên hậu môn tạm hồi tràng xuống nối với ống hậu môn.
Thời gian theo dõi trung bình của nghiên cứu là 9,2 tháng. Có 1 trường hợp tiêu 16 – 18 lần ngày. Một trường hợp viêm ruột nhiều lần. không ghi nhận trường hợp nào tắc ruột, hẹp miệng nối. Sau 12 tháng phẫu thuật, các bố mẹ cho biết tình trang đi tiêu của các cháu đều có cải thiện: phân bớt lỏng, 1 ngày đi khoảng 3-5 lần. Theo tác giả Viera(4)theo dõi 30 trường hợp trong 39,5 tháng, kết quả là: 2 trường hợp phải mổ lại, 2 trường hợp hẹp miệng nối, 9 trường hợp có viêm ruột, 2 trường hợp táo bón.
Tính thẫm mĩ cao hơn rất nhiều so với phẫu thuật mở.
KẾT LUẬN
Hạn chế lớn nhất của nghiên cứu này là thiết kế mô tả đơn thuần với cỡ mẫu chưa đủ lớn để đánh giá chính xác hiệu quả của phẫu thuật này. Tuy nhiên kết quả bước đầu theo ghi nhận của chúng tôi là rất khả quan.
Đặc biệt với sự phát triển của dụng cụ hỗ trợ phậu thuật nội soi chuyên biệt như dao cắt đốt siêu âm, máy cắt khâu nối tự động bên trong cùng với sự hoàn thiện về kỹ năng của phẫu thuật viên thì đây sẽ là một phương pháp phẫu thuật hiệu quả, an toàn, và tính thẫm mỹ cao.
Cần nghiên cứu và ứng dụng nhiều hơn nữa trong tương lai.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
 
1.                   Trương Nguyễn Uy Linh, bệnh Hirschsprung, Bệnh học và điều trị ngoại khoa ngoại Nhi, Đại học Y Dược Tp, Hồ Chí Minh, 2002 trang 113 – 127.
2.                   Daniel T. Cass, Nate Myers, Total colonic aganglionosis: 30 years' experience; Pediatric Surgery InternationalMarch 1987, Volume 2, Issue 2, pp 68-75
3.                   de Lagausie P, Berrebi D, Geib G, et al. Laparoscopic Duhamel procedure: management of 30 cases. Surg Endosc. 1999;13:972–974
4.                   D. Vieira Travassos DV, Bax NMA, Van der Zee DC. Duhamel procedure: a comparative retrospective study between an open and laparoscopic technique. Surg Endosc. 2007;21:2163–216.
5.                   Georgeson KE (2002) Laparoscopic-assisted pull-through for Hirschsprung’s disease. Semin Pediatr Surg 11 : 205–21.
6.                   Keith E. Georgeson, MD. Hirschsprung Disease, Ashcraft’s pediatric surgery 2010, chapter 35, pp 456 – 467.
7.                   Prem Puri, Hirschsprung Diesease, Atlas  Pediatric Surgery 2006, chapter 26, pp 275 - 320.
8.                   Rothenberg SS, Chang JH. Laparoscopic pull-through procedures using the harmonic scalpel in infants and children with Hirschsprung's disease. J Pediatr Surg. 1997;32:894–896
 

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI XUYÊN PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2, KINH NGHIỆM QUA 28 TRƯỜNG HỢP

Email In
PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI XUYÊN PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2, KINH NGHIỆM QUA 28 TRƯỜNG HỢP
Phan Tấn Đức , Hồ Minh Nguyệt, Nguyễn Đình Thái,
Nguyễn Hiền, Phạm Ngọc Thạch, Lê Tấn Sơn
Bệnh viện Nhi đồng 2
TÓM TẮT
Mục tiêu : báo cáo kết quả ban đầu phẫu thuật tao hình khúc nối bể thận qua nội soi xuyên phúc mạc ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng 2.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang các trường hợp hẹp khúc nối bể  thận niệu quản được  phẫu thuật tạo hình qua nội soi xuyên phúc mạc cho 28 bênh nhi nhập viện tai bệnh viện nhi đồng 2 từ tháng 8/2012 đến tháng 8/2014.
Kết quả: 28 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc, thời gian phẫu thuật trung bình 183 phút, thời gian nằm viện trung bình là 5,25 ngày, không có biến chứng trong và sau mổ. Có 3 trường hợp chuyển mổ mở, không có bệnh nhân nào cần truyền máu trong và sau mổ. Siêu âm cải thiện tình trạng ứ nước sau mổ.
Kết luận: Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi xuyên phúc mạc ở trẻ em có thể áp dụng an toàn và hiệu quả.
Từ khóa: Thận nước, phẫu thuật nội soi, trẻ em, tắc khúc nối bể thận niệu quản.
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY IN CHILDREN HOSPITAL 2, RESULTS OF 28 CASES
Objective: To report our preliminary result of laparoscopic pyeloplasty in children hospital 2.
Methods: A cross – sectional description of on the patient with ureteropelvic junction obstruction underwent laparoscopic pyeloplasty in Children Hospital No 2 from 8/2012 - 08/2014.
Results: 28 children with ureteropelvic junction obstruction underwent laparoscopic pyeloplasty via transperitoneal approach. Mean operative time was 183 minutes. Postoperative hospital stay was 5,25 days, no complications occurred in or postoperation.  3 cases were converted to open operation, blood transfusion didn’t need. Ultrasound showed hydronephrosis decreased.
Conclusion: Laparoscopic pyeloplasty can be applied safety and feasibly.
Key words : Hydronephrosis, laparoscopic, children, uteropelvic junction obstruction.
  ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp khúc nối bể thận niệu quản là di tật bẩm sinh thường gặp nhất trong các di tật về thận tiết niệu ở trẻ em. Những năm trước đây dị tật này phát hiện trể do vậy kết quả điều trị còn hạn chế. Ngày nay với sự phát triển của siêu âm tiền sản, bệnh lý này được phát hiện sớm và điều trị kip thời. Năm 1949 hai phẫu thuật viên người Anh Anderson và Hynes đã lần đầu tiên mô tả kỹ thuật cắt chổ hẹp và tao hình lai chỗ nối bể thận niệu quản. Hiện nay phương pháp phẫu thuật này là tiêu chuẩn vàng  cho điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản.
Phẫu thuật nôi soi điều trị thận nước ở người lớn đã phát triển từ nhiều năm qua, nhưng ở trẻ em chỉ phát triển những năm gần đấy. Năm 1996 Tan HL đã lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc để điều trị thận nước ở trẻ em, với ưu thế là phẫu thuật ít xâm lấn, có tính thẩm mỹ cao. Nhưng kỹ thuật này đòi hỏi cao về dụng cụ nội soi, kinh nghiệm và khéo léo của phẫu thuật viên do phẫu trường rất chật hẹp.
Phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc điều trị thận nước ở trẻ em có ưu điểm là phẫu trường rộng rãi, tiếp cận khúc nối bể thận dễ dàng, phát hiện được những trường hợp hẹp khúc nối bể thận niệu quản do mạch máu cực dưới bất thường.
Chúng tôi đã tiến hành áp dụng phẫu thuật nôi soi xuyên phúc mạc để điều trị cho 28 bệnh nhi từ 1 đến 12 tuổi được chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản trong thời gian từ tháng 8/2012 đến tháng 8/2014. Thời gian phẫu thuật của chúng tôi còn dài, có 3 trường hợp phải chuyển mổ mở nhưng không có trường hợp nào bi hẹp tái phát.
 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản theo phương pháp Hynes Anderson.
 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Trong thời gian từ tháng 8/2012 đến tháng 8/2014 chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc để điều trị cho 28 bệnh nhi được chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản tại bệnh viện Nhi đồng 2.
Phương pháp phẫu thuật: chúng tôi áp dụng kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản theo Hynes – Anderson qua nội soi ổ bụng, bên trái tiếp cận khúc nối bằng cách xuyên mạc treo đai tràng góc lách, bên phải bằng cách hạ đai tràng góc gan. Tạo hình có đặt sonde JJ từ bể thận niệu quản đến bàng quang, sonde JJ sẽ rút sau mổ 1 tháng.
Kỹ thuật mổ: bệnh nhi nằm nghiêng bên đối diện bên mổ, chân dưới hơi co chân trên thẳng. Nội soi ổ bụng với 3 trocar: trocar rốn 10mm dùng cho nguồn sáng, hai trocar 5mm ở vi trí  ngang đường nách trước tạo nên tam giác phẫu thuật. Bơm khí CO2 vào ổ bụng áp lực khoảng 12mmHg. Nếu vi trí thận nước bên phải sẽ hạ đại tràng góc gan để bộc lộ bể thận bên phải, nếu vị trí thận nước bên trái sẽ tiếp cận bằng cách xuyên mạc treo đai tràng góc lách vị trí vô mạch. Bộc lộ bể thận ứ nước và di động niệu quản vừa đủ. Bóc tách và quan sát kiểm tra vị trí mạch máu cực dưới bất thường. Dùng chỉ vicryl 3.0 khâu vào vị trí bể thận treo lên thành bụng và xuyên ra da ra ngoài để cố định vị trí bể thận. Đánh dấu vị trí bằng cách đốt điện vị trí khúc nối. Cắt rời vị trí khúc nối và xẽ dọc niệu quản vị trí đối diện với vị trí đã đánh dấu. Kiểm tra vị trí xẽ niệu quản nếu chưa đủ rộng sẽ di động niệu quản về phía đoạn chậu. Nối bể thận vào niệu quản bằng chỉ PDS 7.0 hoặc vicryl 6.0. Đặt sonde JJ từ bể thận xuống bàng quang. Đặt dẫn lưu Douglas bằng drain 16Fr.
Các biến số theo dõi bao gồm:Lâm sàng, siêu âm bụng, x quang hệ niệu có cản quang, chụp bàng quang lúc tiểu (VCUG), xa hình thận (DTPA với test lasix), thời gian mổ, thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ.
Theo dõi và tái khám: Tái khám 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm sau mổ.
Đánh giá lúc tai khám: siêu âm bụng đo DAP, xạ hình thận kiểm tra ( sau 6 tháng).
KẾT QUẢ
Triệu chứng lâm sàng: Đau bụng là triệu chứng thường gặp ngoài ra bệnh nhi đi khám vì bệnh lý hô hấp hay chậm tăng cân được bác sỹ cho siêu âm bụng và phát hiện thận ứ nước.
Cận lâm sàng:
Siêu âm bụng: tất cả bệnh nhân đều có siêu âm bụng, thận ứ nước độ III, IV. Đường kính trước sau bể thận (DAP) >20mm.
X Quang hệ niệu có cản quang: có hình ảnh bể thận giãn to.
Chụp bàng quang niệu đạo lúc tiểu: không có trường hợp nào trào ngược bàng quang niệu quản cùng bên hay đối bên với thận bị ảnh hưởng.
Xạ hình thận (DTPA) với test Lasis: Tất cả trường hợp đều có tắc nghẽn trên xạ hình thận với test lasix, chức năng thận giảm <40%
Phân bố theo tuổi: tuổi nhỏ nhất : 1 tuổi (13 tháng) và lớn nhất là 12 tuổi, trung bình là 5,78 tuổi.
Phân bố theo giới: nam giới: 19 (67%), nữ giới : 9(33%).
Phân bố theo vị trí: bên phải :3(11% ), hai bên :6(22%), bên trái 19(67%)
Phân bố theo vị trí phẫu thuật : bên phải 7 (25%), bên trái :21(75%).
Thời gian phẫu thuật : Thấp nhất :125 phút, dài nhất 245 phút, trung bình : 183 phút.
Thời gian nằm viện: Ngắn nhất : 3 ngày, Dài nhất :7 ngày, trung bình :5,25 ngày
Mạch máu bất thường cực dưới :4 cas (14%).
Chuyển mổ mở: 3 trường hợp (10,7%)( 2 cas mất kim, 1 cas sonde jj chưa xuống bàng quang).
BÀN LUẬN
Hẹp khúc nối bể thận niệu quản là bệnh lý thường gặp nhất về dị tật thận ứ nước ở trẻ em, phát hiện sớm và điều trị kịp thời giúp cho bệnh nhi sớm phục hồi. Mổ mở tạo hình theo phương pháp Hynes – Anderson là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật điều trị thận nước.
Nền kinh tế phát triển, tỷ lệ trẻ em thừa cân, béo phì ngày càng gia tăng, phẫu thuật mổ mở tạo hình khúc nối ở những trẻ này gặp nhiều khó khăn do thận nằm rất sâu. Phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản với ưu điểm là đường mổ nhỏ, ít đau, nhanh hồi phục.
Phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận xuyên phúc mạc có ưu điểm là phẫu trường rộng rãi, tiếp cận khúc nối bể thận dễ dàng, phát hiện dễ dàng những trường hợp hẹp khúc nối bể thận niệu quản do mạch máu bất thường cưc dưới. Tiếp cận sau phúc mạc là điều lý tưỡng nhất nhưng phẫu trường rất chật hẹp, thao tác rất khó khăn do các trocar va chạm vào nhau. Phẫu tích bể thận qua nội soi sau phúc mạc qua 1 lỗ trocar sau đó đưa ra ngoài tạo hình chỉ có thể áp dụng trẻ nhỏ (<5 tuổi), thành lưng không quá dầy[3]. Đối với trẻ lớn, thành lưng dầy, bể thận không dãn lớn thì không thể phẫu tích và nối ngoài cơ thể được.
Treo bể thận lên thành bụng ra da là yếu tố giúp cho chúng ta dễ dàng cho thao tác phẫu thuật. Qua đó chúng ta có thể quan sát nhóm đài thận dưới để khi nối niệu quản vào bể thận không sai vị trí. Đánh dấu vi trí niệu quản bằng cách đốt điện vị trí khúc nối để tránh hiện tượng xoay niệu quản khi nối.Trong kỹ thuật khâu nối, lúc đầu chúng tôi xử dụng chỉ PDS 7.0 có ưu điểm là dễ cột, nhưng sợi chỉ nhanh bị dãn và dễ  đứt kim. Có 2 cas chuyển mổ mở vì đứt kim không tìm ra, do vậy sau đó chúng tôi xử dụng chỉ vicryl 6.0 thì thao tác khâu nối dễ dàng hơn.
Phẫu thuật xuyên phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận niệu quản về lý thuyết chúng ta thao tác trong ổ bụng sẽ có nguy cơ dính ruột. Nhưng rất nhiều tác giả đã ghi nhận không có nguy cơ dính ruột sau mổ [1,2,4,5,6]. Thực tế trong 2 năm qua chúng tôi chưa gặp trường hợp dính ruột sau mổ, có 1 trường hợp đau bụng sau mổ 1 tháng  nhưng thăm khám phát hiện bé bị viêm ruột thừa.
Thời gian phẫu thuật của chúng tôi còn dài do kỹ thuật khâu nội soi chúng tôi chưa được tốt. Do kỹ thuật khâu chưa tốt nên chúng tôi vẫn còn đặt sonde jj sau mổ, bệnh nhân còn phải nhập viện lần nữa để rút sonde jj. Khi kỹ thuật khâu hoàn thiện hơn chúng tôi sẽ đặt stent bể thận niệu quản ra da thay cho sonde jj.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi xuyên phúc mạc có thể thực hiện ở trẻ em an toàn và hiệu quả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.       Ansari MS, Mandhani A, Singh P (2008),  laparoscopic pyeloplasty in children: long term outcome. International Journal of Urology 15. pp 881- 884.
2.       Denes FT, Tavares A (2008). Laparoscopic renal surgery in infants and children: Is it a feasible and safe procedure for all pediatric age groups? Intenational Braz J Urol Vol 34 (6): pp 739-748.
3.       Nguyễn Mai Thủy và cs(2013). Nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp chổ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes ở trẻ em. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 17, phụ bản số 3,tr 116-119.
4.       Penn  HA,Gatti Mj, Hoestje SM (2010). Laparoscopic versus open pyeloplasty in children: Preliminary report of a prospective randomized trial. Journal of Urology, Vol 184, pp 690-695.
5.       Singhania P, Andankar MG, Pathak HR (2009): laparoscopic dismembered pyeloplasty: Our experience in 15 cases, World Journal of laparoscopic surgery; 2(2): pp 6-11.
6.       Turk IA, Davis JW, Winkelmann B (2002): Laparoscopic dismembered pyeloplasty: the method of choice in the presene of enlarged renal pelvis and crossing vessels. European Urology 42, pp 268 – 275.
7.       Zhou H, Li H, Zhang X(2009). Retroperitoneoscopic Anderson Hynes dismembered pyeloplasy in infants and children: a 60 cases report. Pediatric Surg Int; 25(6): pp 519 -23.
 

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XOẮN DẠ DÀY Ở TRẺ SƠ SINH

Email In

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XOẮN DẠ DÀY Ở TRẺ SƠ SINH

*BSCKII.Vũ Công Tầm, BSCKI.Phạm Anh Tuấn.

Khoa Phẫu thuật-Gây mê-Hồi sức-BV nhi đồng Đồng nai

Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó. – ĐT 0913 850 813

TÓM TẮT:

MỞ ĐẦU:Xoắn dạ dày là 1 bịnh lý rất hiếm gặp mà đa số ở bệnh nhân ngoài 50 tuổi. Xoắn dạ dày ở trẻ sơ sinh thì xuất độ rất thấp hơn nữa. Vì thế mà chuẩn đoán ít được nghĩ đến, bỏ sót bệnh gây ảnh hưởng nặng nề đến tính mạng bệnh nhân. Ngược lại, kết quả điều trị sẽ tốt đẹp nếu được phát hiện và phẫu thuật sớm trước khi dạ dày bị hoại tử.

CA BÁO CÁO: trong 25 năm hoạt động của bệnh viện nhi đồng Đồng Nai, đây là ca XDD đầu tiên chúng tôi phát hiện và phẫu thuật kịp thời trên 1 bé sơ sinh với các triệu chứng  và dấu hiệu đặc biệt sau:

-Bé sơ sinh nam 2giờ tuổi, suy dinh dưỡng, bán tắc lối ra dạ dày, ói sau khi ăn ra sữa không tiêu.

-Dạ dày chướng hơi, nhô cao trên thành bụng

-X quang bụng thấy dạ dày hình cầu, lớn dần theo thời gian.

-X quang cản quang: bán tắc dạ dày, thuốc cản quang ứ đọng kéo dài, DD hình cầu, và DD nằm ngang.

ĐIỀU TRỊ:Trong phẫu thuật, chúng tôi cố định mặt trước DD góc giữa phần đứng và phần nằm ngang của bờ cong lớn vào thành bụng trước với 3 mối chỉ khâu.

Kết quả bệnh nhân nhanh chóng phục hồi lưu thông đường ruột, bé ăn được vào hậu phẫu 5, và xuất viện HP14

KẾT LUẬN:Xoắn dạ dày sơ sinh là bệnh hiếm gặp,  biểu hiện không rõ ràng, tam chứng Borchart không đầy đủ, hãy nghĩ đến XDD ở các bệnh nhi có triệu chứng tắc hoặc bán tắc dạ dày: ăn không tiêu, ọc ói kéo dài, DD nhô cao trên thành bụng, X quang DD hình cầu, DD nằm ngang. Với kinh nghiệm 1 ca hiếm gặp chúng tôi hy vọng cung cấp phần nào những thông tin hữu ích cho chẩn đoán và điều trị, và cảnh báo bệnh XDD đã xuất hiện rất sớm ngay sau sinh.

ABSTRACT

INTRODUCE:Gastric volvulus is  rare that often in patients over 50yo. Gastric volvulus in newborn is very rare therefore it was usually forgot and miss diagnosis that will effect cristically to patient’s life. Opposite, result of treatment will be very good if  gastric volvulus is detected and operated early before gastric necrosis.

CASE REPORT: During 25 Years run of Dongnai children’s hospital, this is the first time when we have detected and operated on timely a newborn gastric volvulus who has special symtoms and signs:

-Newborn is male, 2hours age, malnutrition, vomitte old milk, no digestion

-Gastric distention, stomach protrudes highly on abdominal wall

-Abdominal Xray: spherical distention of stomach

-Contrast Xray: par-obtructive stomach, and contrast stays in stomach long time,   stomach lies horizontally

Surgical proceduce: we anchor  anterior aspect of  stomach with anterior abdominal wall  by 3  sutures at angle between vertical and horizontal greater curvature. Patient recover rapidly. He can be breast fed on 5th day postoperation and discharge hospital on14th day post operation.

CONCLUSION: newborn gastric volvulus  is very rare, symtoms and signs is not clearly, Borchard’s trisign is not fully. Let’s remenber  gastric volvulus when our patients was obtructed or par-obtructed at stomach: undigestive, prolonged vomitting, stomach protrudes highly on abdominal wall, spherical distention of stomach, stomach lies horizontally. With expenrience in this patient, we hope that provide some useful informations in diagnosis and surgical procedure. Warning: gastric volvulus can appear so early in newborn.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xoắn dạ dày là hiện tượng quay bất thường của 1 phần dạ dày quanh 1 phần khác là bệnh lý hiếm gặp[1][2][3][5], từ ca đầu tiên của Berti báo cáo 1866 đã có khoảng 300ca trên thế giới [5]. Xoắn da dày biểu hiện lâm sàng đa dạng vì thế chẩn đoán dễ bị sót và chậm trễ, dẫn đến có thể gây nguy hiểm  tính mạng của bệnh nhân. Đặc biệt xoắn dạ dày ở trẻ sơ sinh triệu chứng mờ nhạt, âm thầm càng khó chẩn đoán hơn[2]. Chúng tôi báo cáo  ca thực tế này nhằm bàn luận đưa ra kinh nghiệm trong chẩn đoán, điều trị và tổng quan những đặc tính chính yếu của bệnh xoắn dạ dày.

Ca báo cáo

Bệnh nhân: Lầu Hữu Thành, 2 giờ tuổi, nam

Địa chỉ: Tân Lập , Cây Gáo , Trảng Bom, Đồng Nai

Nhập viện  06/5/2013

Lý do vào viện:  suy dinh dưỡng bào thai

Bệnh sử: bé sơ sinh, nam 2 giờ tuổi da nhăn nheo sanh mổ vì mẹ cạn ối, đủ tháng, cân nặng 1500gr, Apgar 8/8 da niêm hồng, nhập viện

•          Khám lúc nhập viện: BN tỉnh, kém sinh động, da niêm hồng/khí trời, SpO2 97%, M rõ 144l/p, tim đều, phổi không ran, thở nhanh 80l/p co lõm nhẹ, thông  dạ dày không ra dịch, chưa đi tiêu.

-XQ phổi-bụng (hình 1)

-Huyết đồ: BC 10,5(L45,8%, M 9,3,G 44,8%)

-Đường máu 18mg/dl

Chẩn đoán: Suy hô hấp sơ sinh/suy dinh dưỡng bào thai

•          ĐT: CPAP,KS, dịch truyền, thông dd, Gluco5% 2cc/3giờ

•          N1-3 ăn nước đường, sữa 2-8ml/3 giờ, không tiêu hóa, thông dạ dày ra sữa không tiêu, XQ bụng

•          N4-6 nhịn ăn, XQ bụng: bóng dạ dày to(hình 7)

•          N7-9 ăn khô­­ng tiêuànhịn­

•          N10 Hội chẩn BS ngoại: BN đủ tháng

nhẹ cân suy dinh dưỡng bào thai, ăn không tiêu kéo dài, thông DD 50ml sữa cũ, chướng thương vị,  DD nhô cao trên thành bụng, tiêu phân xanh sau bơm glycerin

•          XQ ddtt: dd dãn to hình cầu(hình7) , nằm ngang, thuốc cản quang xuống ruột non(hình9)

•          SA: DD nhiều hơi, bơm 15 ml NaCl thấy dịch qua môn vị, sau 15 p xuống hỗng tràng

•          Thông DD không ra thêm, đi cầu 3 lần, bụng mền và xẹp sau khi hút thông DD, hồng/khí trời, tim phổi bình thường.

•          CĐ td xoắn DD

•          N11-15 : ăn không tiêu ànhịnàănànhịn

•          Chẩn đoán Nhiễm trùng sơ sinh/ Suy dinh dưỡng, TD bán tắc tá tràng

N 15-16 sond dd ra dich lợn cợn àtheo dõi tắc ruột, nhịn àhội chẩn ngoại:

BN tỉnh, niêm hồng, khóc to, ăn không tiêu kéo dài, chướng thượng  

vị, nhìn thấy dạ dày nổi rõ trên thành bụng(hình 6), bụng mền, đi cầu phân su

CĐ bán tắc DDàXQ cản quang dạ dày tá tràng lần 2 với  Baryt(hình 3)

Chuẩn đoán trước mổ:     - Xoắn dạ dày

                              - U cơ môn vị

                                         - Màng ngăn tá tràng có lỗ

•          Tường trình m­­ổ:

Bệnh nhân nằm ngửa, rạch da đường ngang trên rốn bên (P) dài 5cm, vào phúc mạc không xì hơi, bụng sạch.

Dạ dày căng hơi, dãn to. Động mạch bờ cong lớn DD ở phía trước. Không có mạc treo vị-đại tràng ngang. Mặt sau dạ dày xoay ra trước gây xoắn nghẽn ở đoạn hang –môn vị, đoạn sau chỗ xoắn khẩu kính môn vị , tá tràng nhỏ đều từ D1-D4 Φ 1,5cm . Tá tràng lỏng lẻo kém cố định vào thành bụng sau ở góc D1-D2, phần còn lại của tá tràng không có bất thường. Không có u cơ môn vị. Test Webb  nước thông từ dạ dày xuống tá tràng với áp lực nhẹ.

Xử lý: cố định dạ dày vào thành bụng trước bằng 3 mũi chỉ Vicryl 5-0 cố định góc D1-D2 vào thành bụng sau. Đóng bụng

•          CĐSM xoắn dd theo trục tạng

•          Hp2 thông DD ra dich baryt 10ml

•          Hp3,4 thông DD ra dịch đục 14ml- nhịn, 15:30 thông DD dịch trong lẫn bọt

•          Hp5 thông DD ra dịch trongàăn nước đường 3cc/3g

•          Hp6  ăn sữa 3cc/3g

•          HP7  sữa 10ml/3g, phân vàng

•          HP14 sữa 15-20ml. HP20 sữa 35ml/2g  và xuất viên

BÀN LUẬN

Xuất độ của xoắn DD

Theo nhóm tác giả Randolph K Cribbs,Kenneth W Gow, Mark L.Wulkan ở Đại học Emory, Atlanta, Georgia và Đại học Washington tổng kết xoắn dạ dày ở trẻ em được xuất bản bằng tiếng Anh trên y văn điện tử  từ 1929-2007  có 581ca. Riêng tại bệnh viện của nhóm này có 7ca 2002-2007, trong đó có 2 ca sơ sinh. XDD ở nhũ nhi, trẻ em, và thiếu niên hiếm gặp

Theo Sarah K. Oh, khoa X quang, bệnh viện Nhi NewYork, Mỹ có 10 ca từ 2000-2005 trong đó có 2 ca sơ sinh[4]. Ngô Kim Thơi bệnh viện Nhi đồng 1 có 8 ca trong 3 năm, không có bệnh nhi sơ sinh, theo các số liệu nêu trên thì mỗi năm chỉ gặp 1-2 ca ở các trung tâm lớn. Đặc biệt XDD ở trẻ sơ sinh lại càng ít hơn nên bệnh dễ bỏ sót, chẩn đoán trễ gây nguy hiểm tính mạng bệnh nhi .

Tại bệnh viện Nhi đồng Đồng nai sau 27 năm hoạt động đây là trường hợp xoắn dạ dày đầu tiên được chẩn đoán và phẫu thuật kịp thời đã mau chóng đưa bệnh nhi về cuộc sống bình thường. Bệnh nhi của chúng tôi có số tuổi nhỏ nhất trong các tác giả được tham khảo, bệnh thể hiện ngay từ ngày đầu tiên sau sinh.

Bệnh sinh

DD được được cố định vững chắc vào thực quản, và các tạng lận cận nhờ các dây chằng Vị-Hoành, Vị- tỳ, Vị-Đại tràng, Vị-gan, Vị-tá tràng , tuy nhiên DD có chức năng chứa đựng và nghiền nát thức ăn và trộn thức ăn nên nó cần phải tương đối di động để những chuyển động sinh lý của DD không gây triệu chứng xoắn. DD dễ bị xoắn khi chứa đầy thức ăn hơn lúc trống rỗng. Các dị tật gây dài dãn hoặc thiếu các dây chằng DD là những nguyên nhân nguyên phát gây XDD [2][5]

Căn nguyên thứ phát: khuyết tật cơ hoành, thoát vị cạnh thực quản, thoát vị hoành, nhão cơ hoành, liệt thần kinh hoành, cắt phổi (P)

Loại xoắn theo Singleton: DD có thể xoắn theo 3 kiểu[5]

-XDD theo trục tạng: DD quay quanh trục nối từ tâm vị đến môn vị, là loại thường gặp chiếm 59% các trường hợp, xoắn như vắt khăn, bờ cong lớn xoay ra trước, gây tắc ở tâm vị và môn vị

-XDD theo trục mạc treo: DD quay quanh trục nối giữa bờ cong lớn với bờ cong nhỏ, chiếm 29%, thành trước của DD gập lên trên.

-XDD thể hỗn hợp theo cả 2 cơ chế trên hoặc kiểu không rõ ràng chiếm 12%, thường trong những trường hợp mãn tính hoặc tái phát  

Ca bệnh của chúng tôi bờ cong lớn xoay ra trước, mặt sau của DD hướng xuống dưới, làm tắc nghẹt ở tiền môn vị, phía trên chỗ xoắn là dạ dày dãn to, phía dưới là ruột xẹp, kích thước nhỏ đều khắp đường tiêu hóa dưới (vi chức năng) đây là XDD theo trục tạng. Kiểm tra nguyên nhân  gây xoắn phát hiện không có dây chằng Vị-đại tràng làm cho phần đáy của dạ dày di động nhiều xoắn 90° gây bán tắc ở tiền môn vị (hình4&5), theo Curt S.Koontz và Mark Wulkan thì đây là XD nguyên phát. Trong lúc mổ trước khi chẩn chẩn đoán XDD, chúng tôi không thấy u cơ môn vị, kiểm tra thêm tá tràng cũng không có dấu hiệu tắc nghẽn mà tá tràng nhỏ đều không bị gián đoạn, cũng không có tụy nhẫn. Sau khi tháo xoắn chúng tôi làm nghiệm pháp Webb, bơm nước vào hang vị thoát xuống ruột non với áp lực nhẹ.

Phương pháp phẫu thuật: chúng tôi cố định góc giữa phần đứng và phần ngang của DD vào thành bụng trước bởi 3 mối chỉ Soie 4-0 với lập luận giằng níu DD ngược lại với chiều xoắn của DD. Chúng tôi không mở DD và cũng không cố định dọc bờ cong lớn.

Theo NT.Liêm, William XDD cấp là một cấp cứu ngoại khoa, điều trị chậm sẽ gia tăng tỷ lệ tử vong. Bồi hoàn dịch, giảm đau, chống ói cần thực hiện. Giảm áp DD bằng thông mũi DD sớm nhưng có những ca khó hoặc không thể đặt được thông DD do xoắn nghẹt chỗ nối DD thực quản thì đừng quá cố đặt sẽ làm thủng. Điều trị bảo tồn bằng nội khoa có thể thành công ở 1 vài BN nhưng không giải quyết được nguyên nhân gây xoắn. Vì XDD không thể tiên đoán, tiềm ẩn nguy cơ, và có thể tái phát nên phần lớn các tác giả khuyên khẩn trương can thiệp ngoại khoa để giảm áp, tháo xoắn, giải quyết nguyên nhân và cố định DD ngăn ngừa tái phát. Phẫu thuật được ưa chuộng là cố định mặt trước của DD, bằng việc cố định bờ cong lớn của DD vào thành bụng trước[5], hoặc mở DD ra da[1]. Nếu DD đã hoại tử thì cắt DD bán phần hoặc toàn phần tùy theo mức độ tổn thương do nhồi máu. Trong những BN nguy cơ cao, phẫu thuật nội soi giảm áp và tháo xoắn có thể áp dụng[5].  

Triệu chứng và chẩn đoán

Theo Randolf, William và các tác giả khác triệu chứng của XDD tùy thuộc vào tốc độ khởi phát, độ nặng của xoắn, độ tắc ruột và có biến chứng hay chưa. Tam chứng Borchard cổ điển gồm:

1/Đau thượng vị kèm chướng nặng.

2/ Ói mạnh, ói khan.

3/ Không hoặc khó đặt thông dạ dày

Theo NT.Liêm tam chứng Borchard không điển hình ở trẻ SS và trẻ nhỏ. Bệnh nhân của chúng tôi cũng không có tam chứng này mà chỉ biểu hiện nổi bật là chứng ăn không tiêu trên cơ địa suy dinh dưỡng bào thai nặng, cân nặng chỉ có 1500g, ọc ói ra thức ăn cũ không nhuốm màu mật kéo dài làm cho thầy thuốc dễ bị lầm tưởng bé có bịnh lý nội khoa hoặc cơ thể suy kiệt quá mức làm cho ăn không tiêu.  Chẩn đoán lại càng khó khăn hơn vì có lúc dường như bệnh nhi tiêu hóa được chút ít, vì thế có hiện tượng y lệnh cho ăn rồi lại nhịn ăn cứ lập đi lập lại vài lần, trong khi đó các phương tiện cận lâm sàng như X quang dạ dày tá tràng cản quang, siêu âm không khẳng định tắc ruột mà còn cho thấy ruột có lưu thông. SA sau khi bơm nước vào dạ dày thấy được dịch xuống hỗng tràng sau 10 phút. Với các triệu chứng và kết quả cận lâm sàng này chúng tôi đã hội chẩn toàn viện nhưng cũng chưa xác định được nguyên nhân ngoại khoa phải theo dõi thêm một thời gian.

BN có triệu chứng lâm sàng rất đặc biệt là dạ dày căng phồng nhô cao trên thành bụng(hình 6), dễ dàng mất đi sau khi hút thông dạ dày, đồng thời bụng dưới lõm lòng thuyền. Điều này giúp chúng tôi hướng đến  những nguyên nhân bán tắc nghẽn lối ra của dạ dày: u cơ môn vị, xoắn dạ dày, màng ngăn tá tràng có lỗ thông.

Hình X quang đặc biệt giúp cho chúng tôi nghĩ đến XDD là bóng hơi dạ dày hình cầu(hình 7&8), theo Nguyên Thanh Liêm đây là triệu chứng đặc trưng khi chụp BN nằm, chính từ hình ảnh X quang này mà chúng tôi nghĩ đến XDD và theo dõi sát, mặc dù XQ cản quang DDTT không tắc ruột.        

TT cản quang không tắc nghẽn hoàn toàn đã làm cho chúng tôi gặp khó khăn ra chỉ định mổ. Ca này chúng tôi chụp DDTT 2 lần, lần 1 chụp với lipiodol, thuốc có độ đặc thấp và bị hấp thu qua ruột nên phản ánh tình trạng tắc ruột không chính xác. Chụp DDTT lần 2 với baryt Sulfat cho những hình ảnh tắc ruột rõ hơn như: thời gian lưu thông thuốc chậm, ứ đọng thuốc kéo dài, sau 24giờ BN còn ói ra thuốc cản quang giúp chúng tôi xác quyết có tắc nghẽn cơ học tại lối thoát của DD. Tới thời điểm này chúng tôi tự tin chỉ định mổ. Phẫu thuật đã đúng và kịp thời. Như vậy chụp cản quang đường tiêu hóa với Baryt hiệu quả hơn chụp với Lipiodol.

KẾT LUẬN:

Xoắn dạ dày sơ sinh là bệnh hiếm gặp,  biểu hiện không rõ ràng, tam chứng Borchart không đầy đủ, hãy nghĩ đến XDD ở các bệnh nhi có triệu chứng ăn không tiêu, ọc ói kéo dài, DD nhô cao trên thành bụng, X quang DD hình cầu, DD nằm ngang, XDD có thể  chỉ gây bán tắc khi phát hiện sớm. Với kinh nghiệm 1 ca hiếm gặp chúng tôi hy vọng cung cấp phần nào những thông tin hữu ích trong chẩn đoán và điều trị, và cảnh báo XDD đã xuất hiện rất sớm ngay sau sinh.

TÀI LIỆU THAM KHÀO

1

Curt S. Knootz, Mark Wulkan. Lesion of stomach in Ashcraft’s Pediatric Surgery, Saunder Elsivier 2010.30:399-407

2

Liêm Thanh Nguyễn. Xoắn dạ dày in Phẫu Thuật Tiêu Hóa Trẻ Em. Nhà Xuất Bản Y Học 2000.8:76-79

3

Randolph K. Cribbs, Kenneth William Gow, Mark Lewis Wulkan. Gastric Vulvulic in Infants and Children. PEDIATRICS Vol.122 No.3 sep 1 2008 ppe752-e762

4

Sarah K.Oh, Bokyung K.Han, Terry L.levin, Robyn Murphy, Netta M.Blitman, Carmen Ramos. Gastric Volvulus in children: the twists and turn of an unusual entity. Sprnger- Verlag. Pediatric radiol 2008 38:297-304

5

William E.Servik, Ivan P.Steiner. Acute gastric volvulus: case report and review of literature. CJME 1999; 1(3) 200:203

 

 

Single trocar laparoscopic-assisted colostomy in newborns

Email In

Pediatr Surg Int (2013) 29:651-653

Single trocar laparoscopic-assisted colostomy in newborns

N. T. Liem• T. A. Quynh

Accepted: 11 March 2013 / Published online: 24 March 2013

Abstract To present the technique and outcomes of single trocar laparoscopic-assisted colostomy in newborns. A rectangular skin flap was developed at the left subcostal area and detached from the fascia. Then the fascia and peritoneum were opened longitudinally around 11 mm, and then a 10-mm trocar was inserted into the abdominal cavity. The 10-mm operating laparoscope (Stema, Germany) was inserted through the trocar. The left transverse colon was inspected, grasped and brought outside the abdominal cavity with a Babcock grasper. The skin flap was inserted through a window created at the colon mesentery and secured to the opposite side to elevate the colon. A loop colostomy was performed. From August 2009 to December 2011, single trocar laparoscopic-assisted colostomy was performed for 39 newborns with anorectal malformations, including 26 boys and 13 girls. Mean operative time was 24 ±4 min (range 20–30 min). There were no perioperative deaths or complications. Mean postoperative stay was 3±0.6 days. Single trocar laparoscopic-assisted colostomy is a feasible and safe procedure in newborns.

Keywords: Colostomy. Laparoscopic. Anorectal malformation

Introduction

Colostomy is a common procedure in pediatric surgery, especially for anorectal malformations and Hirschsprung disease. However, its complications are still significantly high [1–10]. Traditionally, colostomy has been performed with a minimal laparotomy. Recently, laparoscopic-assisted colostomy in children with two or four trocars has been introduced [11]. Since 2009 we have been using a single trocar-assisted laparoscopic operation in performing colostomy in newborns.

The aim of this study is to present our technique and its outcomes.

Patients and methods

Patients

All newborn patients with anorectal malformations underwent single trocar laparoscopic-assisted colostomy from August 2009 to December 2011 at the National Hospital of Pediatrics of Vietnam.

Inclusion criteria

• Newborns with high and intermediate types of anorectal malformation.

• Birth weight > 2,000 g.

Exclusion criteria

Severe associated cardiac malformations, birth weight < 2,000 g, rectovestibular fistula.

Surgical technique

The patient was placed in a supine position. A rectangular skin flap was developed at the left subcostal area and detached from the fascia (Fig.1). The abdominal wall was opened longitudinally around 11 mm, and then a 10-mm trocar was inserted into the abdominal cavity. The trocar was connected to CO2 with an insufflation pressure maintained at 10 mmHg. The 10-mm operating laparoscope (Stema, Germany) was inserted through the trocar. The left transverse colon was inspected, grasped (Fig.2), and brought outside the abdominal cavity with a babcock grasper.

The skin flap was inserted through a window created at the colon mesentery and secured to the opposite side to elevate the colon (Fig.3).

Two loops of the colon were approximated together with one suture above the skin flap on two sides. The colon was secured to the abdominal wall with interrupted sutures. The colon was opened transversally, inverted and closed to the skin with interrupted sutures (Fig.4).

Oral feeding was started 12 h after operation. Laparoscopic rectal pull through was performed when the patient was 3 months old and closure of the colostomy was carried out 1 month later.

Results

From August 2009 to Decemcer 2011, single trocar laparoscopic-assisted colostomy was performed for 39 newborns with anorectal malformations, including 26 boys and 13 girls. 28 patients suffered from high type and 11 with intermediate type. Mean operative time was 24±4 min (range 20–30 min). There were no operative or post operative deaths or complications. Mean post operative stay was 3±0.6 days.

Laparoscopic rectal pull through was performed in all patients without any special difficulty. The mean age when laparoscopic rectal pull through was 3.3 ±1.0 months. Colostomy closure was carried out in all 39 patients. The mean age when colostomy was closed was 6.7±1.0 months. There were no complications in waiting for rectal pull-through or closure of colostomy. Urinary infection happened in one patient due to vesicoureteral reflux, which was resolved after ureteral reimplantation.

Discussion

Results from our series revealed that single trocar laparoscopic-assisted colostomy is feasible and safe. The procedure was carried out successfully in all cases. There were no deaths or perioperative complications. The rate of complications in our series was low, whereas it was from 13 to 74.6 % indifferent reports [1–10]. The common complications in other series were mislocation and prolapse [9].

There are some important advantages in our technique. Single trocar laparoscopic-assisted colostomy allows identifying the colon and performing colostomy at an accurate site. There was no mislocation of colostomy in our series. This complication was high in other series [9]. In our technique, the colon was elevated with a skin flap which could prevent colostomy retraction. The colon was divided, inverted and closed with the abdominal wall and the skin, hence abdominal pressure could be reduced immediately after operation and oral feeding can start soon. Early rectal pull through and early closure of the colostomy could be an important factor for the low rate of complications in our series. Chandaramouli [2] also noticed that the incidence of complications increases with time after colostomy and recommended early closure of the colostomy.

There are still controversies concerning the site and type of colostomy. Four common sites are right transverse colon, left transverse colon, descending colon and sigmoid. In our series we created the colostomy at the left transverse colon. The left transverse colon was easily indentified and exteriorized laparoscopically. With creation of the colostomy at the left transverse colon, the distal colon can be

well cleaned with enema before rectal pull-through operation in our series. The laparoscopic rectal pull-through in a second stage was performed without any difficulty relating to the colostomy, whereas the sigmoid colostomy could cause some difficulties for that procedure.

Morgenstern [12] also proposed advantages of the left transverse colostomy including a reduced incidence of prolapse, an increased length of absorptive surface, and absence of adhesions in the right upper quadrant in comparison with the right transverse colostomy.

Three types of colostomy were performed including loop colstomy, divided colostomy, and double barrel colostomy. Advantages of loop colostomy include short operative time and only one abdominal wound. A disadvantage is that it could allow a passage of stool distally, causing urinary tract infection and fecal impaction in the distal pouch of the colon [9]. In our technique, an important length of colon loop was placed outside the abdominal wall. The transverse colon was highly elevated with the skin flap so the passage of stool is limited. We did not see

any inconvenience with this type of loop colostomy. From the results of our study, we can conclude that single trocar laparoscopic-assisted colostomy is feasible, safe and associated with fewer complications.

References

1. Al-Salem AH, Grant C, Khawaja S (1992) Colostomy complications in infants and children. Int Surg 77:164–166

2. Chandramouli B, Srinivasan K, Jagdish S et al (2004) Morbidity and mortality of colostomy and its closure in children. J Pediatr Surg 39:596–599

3. Chirdan LB, Uba FA, Ameh EA et al (2008) Colostomy for high anorectal malformation: an evaluation of morbidity and mortality in a developing country. Pediatr Surg Int 24:407–410

4. Cigdem MK, Onen A, Duran H et al (2006) The mechanical complications of colostomy in infants and children: analysis of 473 cases of a single center. Pediatr Surg Int 22:671–676

5. Figueroa M, Bailez M, Solana J (2007) Colostomy morbidity in children with anorectal malformations (ARM). Cir Pediatr 20:79–82

6. Mollit DL, Malangoni MA, Ballantine TV et al (1980) Colostomy complications in children. An analysis of 146 cases. Arch Surg 115:455–488

7. Nour S, Beck J (1996) Colostomy complications in infants and children. Am R Coll Surg Engl 78:526–530

8. Patwardhan N, Kiely EM, Drake DP et al (2001) Colostomy for anorectal anomalies: high incidence of complications. J Pediatr Surg 36:795–798

9. Pena A, Migotto-Krieger M, Levitt MA (2006) Colostomy in anorectal malformations: a procedure with serious but preventable complications. J Pediatr Surg 41:748–756

10. Sheikh MA, Akhtar J, Ahmed S (2006) Complications/problems of colostomy in infants and children. J Coll Physicians Surg Pak 16:509–513

11. De Carli C, Bettolli M, Jackson CC et al (2008) Laparoscopicassisted colostomy in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 18:481–483

12. Morgenstern L, Michel SL (1983) The left transverse colostomy. Dis Colon Rectum 26:103–104

 

Combined laparoscopic and modified posterior sagittal approach saving the external sphincter for rectourethral fistula: An easier and more physiologic approach

Email In

Journal of Pediatric Surgery (2013)48, 1450–1453

Combined laparoscopic and modified posterior sagittal approach saving the external sphincter for rectourethral fistula: An easier and more physiologic approach

N.T. Liem, T.A. Quynh

Department of Surgery, National Hospital of Pediatrics, Hanoi, Vietnam

Received 5 December 2012; revised 21 February 2013; accepted 2 March 2013

Key words:Imperforate anus; Rectourethral fistula; Laparoscopic; Posterior sagittal approach

Abstract

Aim:To present surgical technique and results of combined laparoscopic and modified posterior sagittal approach (PSAP) saving the external sphincter in the management of rectourethral fistula.

Methods:The operation was started by a laparoscopic approach to dissect around the rectal pouch and separate the rectal pouch from the upper urethra. The PSAP saving the external sphincter was added to completely separate the rectal pouch from the urethra. The fistula was divided and closed. The rectal pouch was then pulled through a tunnel created at the center of the external sphincter and an anoplasty was performed.

Results:From September 2011 to September 2012, 19 patients were operated on using the same technique. Mean age of patients was 4.0 ± 1.8 months. Rectourethral fistula was located in the prostatic urethra in 15 patients and in the bulbar urethra in 4 patients. The mean operative time was 82 ± 13 min. There were no intraoperative complications. Postoperative perforation of the posterior wall of the rectum happened in one patient and required a second laparoscopic operation. Follow-up after closure of colostomy from 1 month to 7 months revealed all patients were able to pass stool spontaneously. All patients could urinate easily. No urethral fistula or diverticulum was detected on voiding cysto-urethrography.

Conclusions:Combined laparoscopic and PSAP saving the external sphincter is the easier and more physiologic approach to manage rectourethral fistula with fewer complications.

Imperforate anus with rectourethral fistula is a common type of anorectal malformations in boys. Since 1982, the (PSAP) has become a standard operation for this anomaly [1]. The laparoscopic approach was introduced by Willital in 1998 and then by Georgeson in 2000 and is being used in many centers[2–17]. However, division and closure of the fistula are still a challenge in the laparoscopic approach for recto-urethral fistula[18–23].

Since September 2011, a combined laparoscopic and PSAP saving the external sphincter has been used in our hospital in the management of rectourethral fistula. The aim of this report was to present the technique and early outcomes of this approach.

1. Patients and methods

1.1. Patients

All patients with rectourethral fistula between September 2011 and September 2012 were operated on by the same technique.

1.2. Surgical technique

1.2.1. Laparoscopic stage

The operation was carried out using 3 trocars: A 5 mm trocar through the umbilicus for the scope, a 5 mm trocar at the left iliac fossa and a 5 mm trocar at the right iliac fossa for instruments. PCO2 pressure was maintained

at 8–10 mmHg. A window was created through the rectal mesentery and a circumferential dissection was carried out around the rectal pouch. A stay suture was placed through the abdominal wall to pull the peritoneal reflection and the bladder forward. The dissection around the rectal pouch was continued 5–10 mm under the peritoneal reflection to the fistula (Fig. 1). The trocars were removed. The wounds were closed and the patient position was changed to the prone jackknife position.

1.2.2. Posterior sagittal approach stage

An inverted Y-shaped incision of the cutaneous and subcutaneous planes was made from the coccyx to the anal dimple. From the superior aspect, the incision was extended around 2 cm higher than the level of the coccyx (Fig. 2). The coccyx was removed. The incision was continued until the external sphincter came into view. The upper midline dissection was continued to the rectal pouch. The upper part of the external sphincter was pulled downward to expose the rectal pouch (Fig. 3). A dissector was passed through the rectourethral septum (Fig. 4), and the rectal pouch was retracted backward with a vessel loop. The dissection around the rectourethral fistula was performed to the urethra. The fistula was divided leaving a stump around 2 mm (Fig. 5).

The mucosa of the fistula was cauterized and then the orifice was closed with interrupted sutures. A neuromuscular stimulator was used to identify the center of the external sphincter, through which a tunnel was created and then dilated gradually with Hegar dilators (sizes 6–12) (Fig. 6). The rectal pouch was pulled through the tunnel, sutured to the external sphincter and then to the skin.

The rectum was sutured to the upper border of the external sphincter by several sutures to prevent rectal retraction, and then the incision was closed.

The new anus was gradually dilated from the 14th postoperative day for a period of one month before closure of colostomy.

2. Results

During the study period, 19 patients were operated on using the same technique. Patient age varied from 3 to 10 months (mean: 4.0 months ± 1.8). Mean patient weight was 6.8 kg ± 1.2 (range: 5–9.5 kg). Associated anomalies included:

- Ventricular septal defect: 2

- Meningocele: 1

- Down syndrome: 1

The fistula was located in the prostatic urethra in 15 patients and in the bulbar urethra in 4 patients.

The mean operative time is presented inTable 1. There were no intraoperative complications. Intraoperative blood loss was not significant. There were no perioperative deaths. Perforation of the posterior wall of the rectum occurred in one patient and required a second laparoscopic operation. Mean postoperative stay was 4 days ± 0.5 (range: 3–5 days). Colostomies were closed 6 weeks after rectal pullthrough.

Follow-up from 1 to 7 months after closure of colostomy (mean: 4.2 months ± 1.8) was obtained in all patients. All patients were able to pass stool spontaneously and urinate easily. No urethral fistula or diverticulum was detected on voiding cysto-urethrography. Rectal mucosal excess was present in 5 patients and required a second operation to remove. All patients are still too young to assess fecal continence.

3. Discussion

Our results reveal that the combined laparoscopic and modified posterior sagittal approach saving the external sphincter is feasible and safe. All operations were completed by this combined approach. There were no perioperative deaths or complications. Our approach has some advantages in comparison with the standard laparoscopic approach [2] with regard to separating the rectal pouch from the urethra and the management of the fistula.

Separation of the rectal pouch from the urethra is a difficult step in the laparoscopic operation for rectourethral fistula, especially rectobulbar fistula. Damage to the urethra or vas is a potential risk. In our operation, the upper part of the rectal pouch was easily separated from the urethra via the laparoscopic approach. In all patients, the separation between these two structures was noticed at the start of modified PSAP. The complete separation of these two structures was easily realized by pulling the rectal pouch backward while pulling the external sphincter downward. In a laparoscopic approach, it is usually difficult to divide and close the fistula close to the urethra. The sutures are difficult to carry out in a deep and small pelvis. Some surgeons left a long rectal stump whereas other surgeons just left the fistula open and kept a bladder catheter for a long period of time after operation [18–20]. This way of management can cause postoperative urethral fistula or diverticulum[8,11,18–23].

In our approach, we can observe the fistula directly, divide and close it easily. The urethral fistula or diverticulum has not been encountered in our series. The external sphincter was exposed and protected maximally. Its center could be identified using a muscle stimulator and the rectal pouch pulled through a tunnel created at the center of the sphincter. The integrity of the sphincter is an important factor affecting fecal incontinence and constipation. No patient in this series suffered from postoperative constipation. However all patients are still too young to assess the fecal continence. One disadvantage of our technique is the change of patient position. However, the operative time in our series was shorter than in other series where the operation was performed by a single laparoscopic approach[11,16,18].

From our results, we can conclude that combined laparoscopic and modified PSAP saving the external sphincter is a good alternative approach in the management of rectourethral fistula.

References

[1] Pena A. Posterior sagittal anorectoplasty: important technical considerations and new applications. J Pediatr Surg 1982;17:796-811.

[2] Willital GH. Endosurgical intrapuborectal reconstruction of high anorectal anomalies. Pediatr Endosurg Innov Tech 1998;2:5-11.

[3] Georgeson KE, Inge TH, Albanese CT. Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus—a new technique. J Pediatr Surg 2000;35:927-30.

[4] Kudou S, Iwanaka T, Kawashima H, et al. Midterm follow-up study of high-type imperforate anus after laparoscopically assisted anorectoplasty. J Pediatr Surg 2005;40:1923-6.

[5] Lima M, Tursini S, Ruggeri G, et al. Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus: three years' experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16:63-6.

[6] Vick LR, Gosche JR, Boulanger SC, et al. Primary laparoscopic repair of high imperforate anus in neonatal males. J Pediatr Surg 2007;42:1877-81.

[7] Srimurthy KR, Ramesh S, Shankar G, et al. Technical modifications of laparoscopically assisted anorectal pull-through for anorectal malformations. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008;18:340-3.

[8] El-Debeiky MS, Safan HA, Shafei IA, et al. Long-term functional evaluation of fecal continence after laparoscopic-assisted pull-through for high anorectal malformations. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009;19(Suppl 1):S51-4.

[9] Kimura O, Iwai N, Nasaki Y, et al. Laparoscopic versus open abdominoperineal rectoplasty for infants with high-type anorectal malformation. J Pediatr Surg 2010;45:2390-3.

[10] Koga H, Miyano G, Takahashi T, et al. Comparison of anorectal angle and continence after Georgeson and Peña procedures for high/-intermediate imperforate anus. J Pediatr Surg 2010;45:2394-7.

[11] Hay SA. Transperineal rectovesical fistula ligation in laparoscopicassisted abdominoperineal pull-through for high anorectal malformations. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009;19(Suppl 1):S77-9.

[12] Baillez MM, Cuenca ES, Mauri V, et al. Outcomes of males with high anoretal malformations treated with laparoscopic-assisted anorectal pull-through: preliminary results of a comparative study with the open approach in a single institution. J Pediatr Surg 2011;46:473-7.

[13] Bischoff A, Levitt MA, Pena A. Laparoscopy and its use in the repair of anorectal malformations. J Pediatr Surg 2011;46:1609-17.

[14] De Vos C, Arnold M, Sidler D, et al. A comparison of laparoscopicassisted (LAARP) and posterior sagittal (PSARP) anorectal malformations. S Af J Surg 2011;49:39-43.

[15] England RJ, Warren SL, Bezuidenhout L, et al. Laparoscopic repair of anorectal malformations at the Red Cross War Memorial Children’s Hospital: taking stock. J Pediatr Surg 2012;47:565-70.

[16] Tong QS, Tang ST, Pu JR, et al. Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus in infants: intermediate results. J Pediatr Surg 2011;46:1576-8.

[17] Wong KK, Wu X, Chan IH, et al. Evaluation of defecative function 5 years or longer after laparoscopic-assisted pull-through for imperforate anus. J Pediatr Surg 2011;46:2313-5.

[18] Podevin G, Petit T, Mure PY, et al. Minimally invasive surgery for anorectal malformation in boys: a multicenter study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009;19(Suppl 1):S233-5.

[19] Rollins MD, Downey EC, Meyers RL, et al. Division of the fistula in laparoscopic-assisted repair of anorectal malformations—are clips or ties necessary? J Pediatr Surg 2009;44:298-301.

[20] Lopez PJ, Guelfand M, Angle L, et al. Urethral diverticulum after laparoscopically-assisted anorectal pull-through (LAARP) for anorectal malformation: is resection of the diverticulum always necessary? Arch Esp Urol 2010;63:297-301.

[21] Koga H, Okazaki T, Yamataka A, et al. Posterior urethral diverticulum after laparoscopic-assisted repair of high-type anorectal malformation in a male patient: surgical treatment and prevention. Pediatr Surg Int 2005;21:58-60.

[22] Koga H, Kato Y, Shimotakahara A, et al. Intraoperative measurement of rectourethral fistula: prevention of incomplete excision in male patients with high-/intermediate-type imperforate anus. J Pediatr Surg 2010;45:397-400.

[23] Uchida H, Iwanaka T, Kitano Y, et al. Residual fistula after laparoscopically assisted anorectoplasty: is it a rare problem? J Pediatr Surg 2009;44:278-81.

Lần cập nhật cuối ( Thứ ba, 30 Tháng 12 2014 15:16 )
 
Trang 4 trong tổng số 5
You are here: Home NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Trong nước

Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...

Tin tức, sự kiện mới

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...

Thông tin mới

Tin xem nhiều