Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

  • Giới thiệu

  • Tin tức

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...
Bảng quảng cáo

Trong nước

Bước đầu ứng dụng các kĩ thuật tạo hình điều trị thương tổn mắc phải cơ quan sinh dục ngoài nam giới

Email In
Bước đầu ứng dụng các kĩ thuật tạo hình điều trị thương tổn mắc phải cơ quan sinh dục ngoài nam giới
Trần Thị Thanh Huyền, Nguyễn Hồng Hà.
Khoa phẫu thuật hàm mặt – tạo hình. Bệnh viện Việt Đức     
Tóm tắt:
-                     Đặt vấn đề:Các thương tổn mắc phải vùng sinh dục ngoài nam không phải là rất hiếm gặp. Việc điều trị chưa thống nhất theo protocol chung và bước đầu đã có sự phối hợp đa chuyên khoa. Nhiều kĩ thuật tạo hình được sử dụng trong việc điều trị các thương tổn cơ quan sinh dục ngoài nam. Mục tiêu:Chỉ định các nhóm bệnh lí về cơ quan sinh dục nam có thể được điều trị bằng cách ứng dụng các kĩ thuật tạo hình. Đánh giá bước đầu kết quả phẫu thuật tạo hình cơ quan sinh dục nam trong các bệnh lí CQSD ngoài nam giới mắc phải. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:nghiên cứu mô tả cắt ngang, 27 bệnh nhân điều trị tại khoa Tạo hình hàm mặt Việt Đức từ 2008 -2011 được chẩn đoán thương tổn sinh dục ngoài nam và điều trị bằng các kĩ thuật tạo hình. Kết quả: Trong 27 bệnh nhân nam, tuổi trung bình 19,8. Nguyên nhân do tai nạn giao thông: 18/27 (66,67%). Nhóm bệnh: Khuyết da: 13/27 (48,15%), sẹo co kéo dương vật 3/27 (11,1%), khuyết tinh hoàn một hoặc hai bên: 7/27 (25,9%), khuyết dương vật do di chứng chấn thương hoặc do cắt bỏ sau ung thư: 2/27 (7,4%), đứt rời dương vật: 2/27 (7,4%). Ứng dụng kĩ thuật tạo hình theo từng nhóm: chỉ định theo bậc thang tạo hình, trong đó nhóm tạo hình toàn bộ dương vật 7,4%. Kết quả sau mổ: Tất cả các bệnh nhân đều có kết quả sau mổ các vạt sống tốt, mảnh da ghép sống tốt, implant ổn định và không có biến chứng. Kết luận: Tuổi trung bình 19,8 (lớn nhất là 35 và nhỏ nhất là 4 tuổi). Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông 66,67%. Tùy theo thương tổn cơ quan sinh dục ngoài nam thuộc các nhóm khác nhau mà có thể áp dụng các kĩ thuật theo bậc thang tạo hình. Có sự phối hợp đa chuyên khoa giữa tiết niệu, tạo hình, … sẽ mang lại kết quả tối đa nhất cho những bệnh nhân bị thương tổn vùng CQSD ngoài nam giới.
Từ khóa:cơ quan sinh dục ngoài, nam giới, thương tổn, dương vật, tinh hoàn, tạo hình dương vật…
 
Initial applying plastic techniques for acquired lesions treatment of male external genitalia
Huyen Thanh Tran, Ha Hong Nguyen
     Department of maxillofacial and plastic surgery, Viet Duc hospital
Summary
Introduction: acquired lesions of male external genitalia are not so rarely. Protocol treatment is not consistent and treatment was initially coordinated multi-specialty. Plastic techniques used in the treatment of male external lesions. Purpose: Indications of the male external genital disease groups which can be treated by plastic techniques. Assesment initial results of reconstructive male external genitals surgery.Material and method: In this cross-sectional descriptive study. From 2008 to 2011, The study included 27 patients suffering from male external genital lesions that were treated at department of maxillofacial and plastic surgery in VietDuc hospital. Results: In 27 patients, mean age 19.8. Rate caused by traffic accident 18/27 (66.67%). Group of diseases: Rate of skin defects  13/27 (48.15%), scarring the pennies traction 3/27 (11.1%), lossing a testicle or both 7/27 (25.9%), Defected of penis after burn or accidents 2/27 cases (7.4%), traumatically amputated penis 2/27 (7.4%). Plastic technical application in groups: Using reconstructive ladder, Total pallic construction 7.4%. Post-operation result: All patients had result good survivalflap, skin graft and stable implant, no complication. Conclusion: The main cause is traffic accident with 66,67%. Depending on the lesion of male external genitalia of different groups  that can apply techniques in reconstructive ladder. There is coordination between multi-specialty urology, plastic surgery,…  will yield maximum results for the patients.
Key words:external genitalia, male, lesion, penis, testicle, phallic reconstruction,…
1.                 Đặt vấn đề:
Các thương tổn mắc phải vùng sinh dục ngoài nam không phải là rất hiếm gặp tại bệnh viện Việt Đức. Việc điều trị từ trước đến nay cũng có nhiều vấn đề chưa thống nhất theo protocol chung. Tuy nhiên bước đầu đã có sự phối hợp giữa các chuyên khoa như chuyên khoa tiết niệu, tạo hình, gây mê hồi sức, tâm lí,… nhằm mang lại kết quả tốt nhất nhằm góp phần giúp cho bệnh nhân sớm hồi phục và trở lại hòa nhập với cuộc sống cộng đồng.
Các thương tổn mắc phải có thể do các nhóm nguyên nhân như bệnh lí (ung thư dương vật, xoắn tinh hoàn, ung thư tinh hoàn,…) [1,2]  hoặc chấn thương (cong vẹo dương vật sau chấn thương do sẹo co kéo, lột toàn bộ da dương vật, đứt rời dương vật, cụt dương vật, mất tinh hoàn, mất da bìu…).
Chúng tôi đã thực hiện nhiều kĩ thuật tạo hình trong việc điều trị các thương tổn này, từ đơn giản đến phức tạp tùy từng thương tổn.
Mục tiêu:
-                     Chỉ định các nhóm bệnh lí về cơ quan sinh dục nam có thể được điều trị bằng cách ứng dụng các kĩ thuật tạo hình.
-                     Đánh giá bước đầu kết quả phẫu thuật tạo hình cơ quan sinh dục nam trong các bệnh lí CQSD ngoài nam giới mắc phải.
2.                 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
* Đối tượng:
Gồm 27 bệnh nhân nam điều trị tại khoa tạo hình hàm mặt bệnh viện Việt Đức từ 2008 – 2011, được chẩn đoán thương tổn vùng sinh dục ngoài và tiến hành các kĩ thuật mổ tạo hình.
* Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang
3.                 Kết quả:
Từ tháng 8/2007 – 12/2011, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 27 bệnh nhân.
            Tuổi và nguyên nhân
* Tuổi trung bình 19,8 trong đó tuổi lớn nhất là 35 và nhỏ nhất là 4 tuổi.
* Nguyên nhân:
          Tai nạn giao thông: 18/27 (66,67%) thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương.
          Tai nạn lao động: 2/27 (7,4%) bệnh nhân bị ngã vào lô cuốn của máy đang vận hành.
          Tai nạn sinh hoạt: 4/27 (14,82%), ba bệnh nhân là trẻ em (4 tuổi - lột toàn bộ da dương vật trong lúc chơi đu quay; 7 tuổi – lột da dương vật do, 10 tuổi – lột da bìu do trèo cây) và một bệnh nhân 35 tuổi bị vợ cắt đứt rời dương vật.
          Có vấn đề về mặt tâm thần: 3/27 (11,1%). Hai bệnh nhân tự cắt đứt rời dương vật và 1 bệnh nhân tự cắt rời hai tinh hoàn, các bệnh nhân này đều được chẩn đoán tâm thần phân liệt.
            Nhóm bệnh:
-                     Khuyết da: 13/27 (48,15%)
Một phần da da dương vật, bìu:        4/13 bệnh nhân
Mất toàn bộ da dương vật:      4/13 bệnh nhân   
Lột da dương vật:                              5/13 bệnh nhân
-                     Sẹo co kéo dương vật 3/27 (11,1%)
-                     Khuyết tinh hoàn một hoặc hai bên: 7/27 (25,9%)
-                     Khuyết dương vật do di chứng chấn thương hoặc do cắt bỏ sau ung thư: 2/27 (7,4%)
-                     Đứt rời dương vật: 2/27 (7,4%)
            Ứng dụng kĩ thuật tạo hình theo từng nhóm:
Nhóm khuyết da:
          Vạt tại chỗ  5/13 bệnh nhân   
          Vạt lân cận7/13 bệnh nhân
          Ghép da               1/13 bệnh nhân
Nhóm sẹo co kéo:
          Z plasty                2/3 bệnh nhân
          Ghép da               1/3 bệnh nhân
Nhóm tạo hình toàn bộ dương vật
          Tạo hình bằng vạt Trung Quốc tự do: 2/27 bệnh nhân (7,4%)
Nhóm trồng lại dương vật đứt rời: 2/27 bệnh nhân (7,4%)
          Dương vật được bảo quản đúng cách
          Trồng lại dương vật bằng kĩ thuật vi phẫu
            Kết quả sau mổ:
- Nhóm khuyết da: Trong số 12/13 bệnh nhân được tạo hình bằng vạt tại chỗ hoặc lân cận bao gồm các vạt xê dịch hoặc vạt xoay từ da bìu hoặc chính da của dương vật bị lóc (xử lí da lóc) thì 100% vạt đều sống. Sẹo sau mổ liền tốt. 1/13 bệnh nhân được chỉ định ghép da mỏng do diện khuyết da rộng và đụng dập nhiều tổ chức xung quanh thì mảnh da ghép sống tốt.
- Nhóm tạo hình tinh hoàn: mặc dù đơn thuần là thẩm mỹ nhưng tất cả các bệnh nhân được tạo hình tinh hoàn đều thấy hài lòng.
- Nhóm tạo hình dương vật: 14,8% bệnh nhân
          Sức sống của vạt và phần dương vật đứt rời được nối lại: 100% sống tốt.
          Hình dáng: tạo lại dương vật có kích thước tương ứng với tuổi trưởng thành, bệnh nhân và gia đình thấy hài lòng.
          Chức năng: 100% bệnh nhân có chức năng tiết niệu sau mổ tốt, có 1 bệnh nhân bị rò niệu đạo sau khi rút sonde tiểu nhưng thời gian đầu khi bịt tay vẫn tiểu tiện tư thế đứng và bệnh nhân vẫn rất hài long, khám lại sau mổ 2 tháng thì lỗ rò tự đóng kín. Về mặt chức năng tình dục và sinh sản thì hiện tại chúng tôi đang tiếp tục theo dõi.
4.                 Bàn luận:
* Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông, cũng tương tự như các bệnh cảnh chấn thương khác hay gặp trong xã hội hiện nay. Tuy nhiên cũng có những tai nạn hi hữu xảy ra trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi đó là do tự cắt, do người khác cắt, tai nạn xe máy ngã nhưng chiếc bật lửa gas phát nổ gây chấn thương nghiêm trọng vùng cơ quan sinh dục ngoài. Chấn thương vùng bìu và dương vật có cơ chế đa dạng và nhiều nguyên nhân khác nhau [4].
* Về chỉ định: các kĩ thuật áp dụng theo bậc thang tạo hình
- Vạt tại chỗ hoặc vạt lân cận: đối với các tổn khuyết da đơn thuần hoặc lóc da.
- Ghép da: khi tổ chức tại chỗ và tổ chức lân cận thiếu hụt nhiều và có tổn thương.
- Vi phẫu thuật:
          . Đối với trường hợp cấp cứu trồng lại dương vật đứt rời được chỉ định trong trường hợp dương vật đứt rời có thương tổn sắc gọn, thời gian thiếu máu nóng < 6 tiếng và được bảo quản đúng cách phần dương vật đứt rời.
          2 bệnh nhân được trồng lại dương vật thì đều có thương tổn sắc gọn do dao cắt. 1 bệnh nhân bị tâm thần và tự cắt dương vật, trường hợp còn lại là bị vợ cắt.
          Bệnh nhân được tiến hành hai kíp phẫu thuật:
                   Kíp chuyên khoa tiết niệu: tiến hành mở thông bàng quang và nối niệu đạo, vật hang – vật xốp
                   Kíp tạo hình: nối 1 động mạch mu dương vật, 1 tĩnh mạch mu dương vật và 1 tĩnh mạch dưới da bằng kĩ thuật vi phẫu.
. Đối với trường hợp tái tạo dương vật:
Có nhiều chất liệu vạt khác nhau để tạo hình dương vật như vạt Trung Quốc, vạt da cơ lưng rộng, vạt đùi trước ngoài, vạt thành bên ngực, vạt vùng mu.... Tuy nhiên cả hai trường hợp trong nghiên cứu đều là những bệnh nhân bị tai nạn giao thông có bệnh cảnh đa chấn thương nên toàn bộ vùng bẹn – bụng và đùi hai bên đều bị chấn thương nặng và cụt chấn thương dương vật. Nên chúng tôi đã cân nhắc và chỉ định dùng vạt Trung Quốc khi tạo hình dương vật thì 1.
Chúng tôi chưa có bệnh nhân cụt dương vật nào nguyên nhân do ung thư được tạo hình, có thể do bệnh nhân ung thư thường được điều trị giai đoạn muộn hoặc do chưa có sự thông tin và phối hợp, thống nhất giữa các thầy thuốc của các chuyên khoa khác nhau (chuyên khoa ung thư, chuyên khoa tiết niệu và chuyên khoa tạo hình). [1, 5,6]
Tính linh hoạt trong xử lí luôn luôn được đặt ra. Khi tiến hành tạo hình dương vật, chúng tôi luôn tổ chức hai kíp. Kíp 1 là kíp bóc tách vạt và cuộn dương vật. Kíp 2 là kíp chuẩn bị nơi nhận. Nếu nơi nhận không đảm bảo an toàn về mặt cấp máu do chấn thương diện rộng thì sẽ không cố chuyển dương vật được tạo hình xuống nơi nhận mà chờ đợi để chuyển thì sau.
* Về phối hợp đa chuyên khoa:
. Có sự phối hợp đa chuyên khoa giữa tiết niệu, tạo hình, … sẽ mang lại kết quả tối đa nhất cho những bệnh nhân thương tổn vùng CQSD ngoài.[4,6]
. Những trường hợp khuyết dương vật do ung thư đã được điều trị ổn định đều có thể tiến hành tạo hình dương vật. Nên cần có sự phối hợp giữa chuyên khoa ung thư, tiết niệu và tạo hình sẽ có thể giúp bệnh nhân tự tin hơn trong cuộc sống [3, 5].
5.                 Kết luận:
Tuổi trung bình 19,8 trong đó tuổi lớn nhất là 35 và nhỏ nhất là 4 tuổi
Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông 66,67%
Tùy theo thương tổn cơ quan sinh dục ngoài nam thuộc các nhóm khác nhau mà có thể áp dụng các kĩ thuật theo bậc thang tạo hình.
Có sự phối hợp đa chuyên khoa giữa tiết niệu, tạo hình, … sẽ mang lại kết quả tối đa nhất cho những bệnh nhân bị thương tổn vùng CQSD ngoài nam giới.
 
Tài liệu tham khảo
1.                 Nguyễn Bửu Triều, 2003, Ung thư tinh hoàn,. Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, trang 509 – 511
2.                 Nguyễn Kỳ, 2003, Ung thư dương vật. Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, trang 483 – 486
3.                 Lawrence J. Gottlieb M.D and Laurence A. Levine, M.D. A new design for the radial forearm free flap Phallic construction. Vol 92, no 2, A new phallic construction.          
4.                 Monstrey, Stan; Hoebeke, Piet; Selvaggi, Gennaro; al etc. 2009,Penis reconstruction: is the radial forearm flap really the standard technique? Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, Volume 124 Issue 2, 232-236.
5.                 Danien Yachia. Penis injuriess. Text atlas of penile surgery. Published by Infoma helthcare,131-139.
6.                 Perovic SV, Djinovic R, Bumbasirevic M, Djordjevic M, VukovicP. Total phalloplasty usinga musculocutaneous latissimus dorsi flap. BJU Int. 2007Oct;100(4):899-905.
 
 
 
 

Kết quả tạo hình tai do khuyết tai toàn bộ tại bệnh viện Việt Đức

Email In
Kết quả tạo hình tai do khuyết tai toàn bộ tại bệnh viện Việt Đức.
Trần Thị Thanh Huyền, Bùi Mai Anh,Vũ Trung Trực, Đỗ Ngọc Linh, Đào Văn Giang, Nguyễn Hồng Hà
Khoa tạo hình hàm mặt, bệnh viện Việt Đức
Tóm tắt:
Đặt vấn đề:Khuyết tai là một thương tổn có tỉ lệ hiếm gặp, có thể do nguyên nhân bẩm sinh (1/5000 -7000 trẻ được sinh ra) hoặc do mắc phải. Tạo hình tai có lịch sử lâu dài và rất thay đổi. Gần đây, có rất nhiều kĩ thuật được sử dụng tạo hình tai từ hai giai đoạn (Nagata, Firmin) đến bốn giai đoạn phẫu thuật (Tanzer, Brent). Chúng tôi chủ yếu áp dụng kĩ thuật tạo hình tai của Nagata tạo hình khung sụn vành tai (nếu cần). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: gồm 17 bệnh nhân được chẩn đoán khuyết tai bẩm sinh, có 3 bệnh nhân bị khuyết tai mắc phải. Các bệnh nhân được điều trị tại khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt, bệnh viện Việt Đức từ 1/2008 – 6/2013. Kết quả: Trong số 20 bệnh nhân được tạo hình tai, tuổi trung bình 14,26 (nhỏ nhất 5 tuổi, lớn nhất 30 tuổi). 19/20 bệnh nhân được tạo hình tai bằng khung sụn tự thân theo kĩ thuật Nagata gồm hai giai đoạn. 100% vạt da che phủ trên tai, vạt dái tai (nếu có) và khung sụn sống tốt. 10/19 bệnh nhân bị sẹo quá phát vùng ngực. 3/19 bệnh nhân có mang tóc trên tai tạo hình. 1/20 bệnh nhân trồng lại tai đứt rời thành công.  Kết luận: Phẫu thuật tạo hình tai bằng khung sụn tự thân là một kĩ thuật phức tạp đòi hỏi tính tỉ mỉ, cẩn thận rất cao. Sức sống của khung sụn tại nơi nhận là rất cao nếu chất liệu che phủ đủ.
Results of total auricular reconstruction for defected ear at VietDuc hospital
Huyen Thanh Thi  Tran, Anh Mai Bui,Truc Trung Vu, Linh Ngoc Do, Giang Van Dao, Ha Hong Nguyen
     Department of maxillofacial and plastic surgery, Viet Duc hospital
Summary:
Introduction:Defect ear is a rare rate, possibly due to congenital causes (1/5000 – 7000 births) or acquired. Auricular reconstruction has long history and very varies. Recently, there are many surgrical techniques with two-stage procedures (Nagata, Firmin) or more stages (Tanzer and Brent). In this review the  most commonly used technique for ear reconstruction is Nagata technique. 
Material and method: From 1/2008 to 6/2013, The study included 17 microtia (15 unilateral and 2 bilateral) and 3 defected ear after injury that were treated at department of maxillofacial and plastic surgery in VietDuc hospital.
Results:In 20 patients, mean age 14.26 (min 5 ages and max 30 ages). 19/20 patients were used autogenous costal cartilage by Nagata technique with two stages.  All patients had result good survival skin flap, stable frame work, lolube flap. 10/19 patients with hypertrophy scar at chest wall. 3/19 patients have hair growth on the construct. 1/20 patients was successful microsurgical replantation of the auricle.Conclusion: Total auricular reconstruction using autogenous costal cartilage is complex technique which required meticulous and high careful. Viability of the cartilage framework  depend on skin cover it. 
I. Đặt vấn đề:
Khuyết tai là một thương tổn có tỉ lệ hiếm gặp, có thể do nguyên nhân bẩm sinh (1/5000 -7000 trẻ được sinh ra) hoặc do mắc phải. Đối với nhóm nguyên nhân bẩm sinh có thể thấy khuyết tai đơn thuần (anotia hoặc microtia độ 3) hoặc gặp trong một số bệnh cảnh của các hội chứng như Treacher Collin, Goldenhar…[2], [3],[7]. Đối với các nguyên nhân mắc phải có thể do chấn thương bị mất tai toàn bộ tai (do tai bị dập nát hoặc tai bị đứt ra không thể ghép nối lại được) hoặc do bỏng làm co dúm gây biến dạng sụn vành tai quá nặng [1].
Tạo hình tai có lịch sử lâu dài và rất thay đổi [1],[3],[4]. Từ thế kỉ thứ 8, trong một bài viết “the susrate ”của người Ấn Độ đã ghi lại những mô tả về tạo hình tai bằng cách sử dụng vạt má để tạo hình tổn khuyết dái tai. Một thông báo vào năm 1551 đã lần đầu tiên mô tả trồng lại tai do đứt rời toàn bộ tai. Vào năm 1920, Gillies đã sử dụng sụn tự thân trong tạo hình tai toàn bộ. Đến năm 1959, Tanzer đã đánh dấu sự khởi đầu trong kỉ nguyên tạo hình tai hiện đại với thành công trong việc sử dụng ghép sụn sườn tự thân. Brent đã tiếp tục cải tiến và hoàn thiện qui trình tạo hình tai với chất liệu tự thân và đã thông báo lần đầu tiên thành công việc sử dụng kĩ thuật giãn da trong tạo hình tai [2],[3],[5],[7]. Cho đến nay, có rất nhiều các kĩ thuật được đề xuất trong việc tạo hình tai toàn bộ đối với tổn khuyết tai do các nguyên nhân khác nhau, có thể tạo hình tai toàn bộ bốn thì (Tanzer, Brent) hoặc hai thì (Nagata, Firmin, Park) hoặc một thì, cũng như có thể sử dụng chất liệu tự thân hoặc nhân tạo,…hoặc che phủ khung sụn bằng các chất liệu khác nhau,… tùy thuộc vào kinh nghiệm cũng như thói quen của các phẫu thuật viên. Từ 1966, nghiên cứu thực nghiệm nối tai đã được tiến hành bởi Buncke và Schulz.14 năm sau Pennington và Cs đã thực hiện thành công ca phẫu thuật đầu tiên ghép nối vi phẫu tai người[1]. Theo y văn trên thế giới, số ca nối tai thành công cho đến nay còn rất ít do các mạch máu đến tai rất nhỏ nên trong nhiều trường hợp dù được tiến hành khâu nối vi phẫunhưng không thành công [1].
Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào thông báo về kết quả điều trị tạo hình tai trong tổn khuyết tai toàn bộ do nguyên nhân bẩm sinh cũng như mắc phải. Xuất phát từ tình hình thực tế, chúng tôi tiến hành đề tài “kết quả tạo hình tai do khuyết tai toàn bộ tại bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu:
- Nhận xét kết quả tạo hình tai do khuyết tai toàn bộ (bẩm sinh và mắc phải)
II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 17 bệnh nhân được chẩn đoán khuyết tai bẩm sinh và 03 bệnh nhân được chẩn đoán khuyết tai mắc phải (2 bệnh nhân bị tai nạn giao thông gây dập nát tai và 1 bệnh nhân bị cắt đứt toàn bộ tai). Bn được điều trị tại khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt, bv Việt Đức từ 1/2008 – 6/2013.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
Tiến hành nghiên cứu
ð    Đối với bệnh nhân khuyết tai bẩm sinh và tai nạn dập nát tai gây khuyết tai:
Xác định trục của tai nhằm tạo sự đối xứng với tai lành và tương quan với các mốc giải phẫu trên khuôn mặt.
Kĩ thuật phẫu thuật lựa chọn: Tạo hình tai hai thì bằng khung sụn tự thân, áp dụng kĩ thuật tạo hình tai của Nagata (dưới gây mê nội khí quản, tư thế bệnh nhân nằm ngửa)
Thì 1: Tiêm lidocain 1%  pha adrenalin 1/200.000 vào vùng dự kiến đặt khung sụn vành tai và vùng dự kiến lấy sụn sườn 6-7-8-9 (3 hoặc 4 sụn sườn) cùng bên.
                           Bóc tách bộc lộ khoang nhận khung sụn. Lấy khối sụn sườn, tạo hình các gờ luân, gờ đối luân, hố tam giác, hõm thuyền theo kích thước tương ứng với tai bên lànhhoặc tai người trưởng thành (đối với bệnh nhân khuyết cả hai tai). Khung sụn được giữ hình dạng bằng chỉ thép nhỏ và chỉ prolen 4/0. Tận dụng phần da còn lại của di tích tai làm dái tai (nếu có thể). Đặt dẫn lưu sonde hút dạ dày số8, hút liên tục áp lực âm. Khâu đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.
Thì 2: tạo hình dựng taisử dụng mẩu sụn sườn dày 5mm đã chuẩn bị từ thì phẫu thuật thứ nhất để chống tai, che phủ mẩu sụn và làm rãnh sau tai bằngsử dụng vạt cân thái dương nông, ghép da mỏngtrên vạt.Thời gian giữa hai thì phẫu thuật cách nhau khoảng 6 tháng.
Theo dõi, đánh giá sau phẫu thuật:
ð    Đối với bệnh nhân khuyết tai do bị chém, bệnh nhân được tiến hành khâu nối bằng kĩ thuật vi phẫu và được theo dõi đánh giá sau mổ về sức sống và thẩm mỹ.
III. Kết quả và bàn luận
3.1 Tuổi, giới và nguyên nhân bệnh:
Nghiên cứu của chúng tôi có 15 bệnh nhân khuyết một tai toàn bộ và 02 bệnh nhân khuyết hai tai bẩm sinh; 03 bệnh nhân khuyết một tai toàn bộ mắc phải (do tai nạn giao thông). Trong đó:
- Tuổi: Độ tuổi trung bình ở thời điểm phẫu thuật 14,23 tuổi, lớn nhất 30 và nhỏ nhất là 5 tuổi.
Với độ tuổi như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với các báo cáo của các tác giả khác. Có sự khác biệt như thế có thể do trình độ dân trí hiểu biết về khả năng chữa bệnh của người dân chúng ta thấp hơn nhiều so với các nước phát triển khác. Các tác giả khác trên thế giới đều khuyến cáo nên tạo hình tai lúc trẻ 5-8 tuổi, lúc đó kích thước tai bằng 90% kích thước tai của người trưởng thành [2], [3], [6], [7].
- Giới: Tỉ lệ nam/nữ = 12/8 (chi tiết thì có 9/8 các trường hợp khuyết tai bẩm sinh)
Theo Tuomas Klockars thì microtia xảy ra phổ biến ở nam giới, còn trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ nam/ nữ đang ở mức tương đương [4]. Chưa có sự khác biệt rõ rệt vì có thể số liệu thống kê của chúng tôi còn ít, chưa đủ lớn để nhận định về mặt dịch tễ học.
- Nguyên nhân:
Bẩm sinh/ mắc phải = 17/3
Có 3 bệnh nhân bị khuyết toàn bộ một tai do tai nạn giao thông, cả hai bệnh nhân này đều là nam giới. Theo thống kê về tai nạn giao thông hàng năm tại Việt Nam thì tỉ lệ bệnh nhân nam cao hơn nữ. Trong số 3 bệnh nhân này có 1 bệnh nhân bị tai đứt rời ra qua vết chém sắc gọn được mang đến bệnh viện, nếu như trước đây khi tiến hành vi phẫu khâu nối tai còn nhiều khó khăn về kĩ thuật thì bệnh nhân này cũng sẽ phải quay lại tạo hình vành tai bằng sụn tự thân, nhưng chúng tôi đã tiến hành kĩ thuật tạo hình vi phẫu trồng lại tai đứt rời.
3.2 Vị trí tổn khuyết tai:
Trong nhóm nghiên cứu, 20/20 trường hợp khuyết tai P, trong số có 2/20 trường hợp kèm theo khuyết cả tai T. Trong một báo cáo của Tuomas Klockars và cộng sự, microtia thường ở bên Phải chiếm 57-65% [4].
3.3 Về kĩ thuật tạo hình tai:
* Số lượng sụn và vị trí lấy sụn để tạo khung:
- Theo khuyến cáo của Nagata, chúng tôi thường lấy sụn sườn 6,7,8,9 cùng bên. Trong khi với Brent, Tanzer thì thường lấy sụn sườn 6,7,8 của bên đối diện [2], [7]. Chúng tôi nhận thấy, muốn có khung sụn nổi rõ hơn các gờ và tăng hình dạng không gian 3 chiều thì cần lấy một số lượng sụn tương đối để giúp cho việc định hình khung sụn rõ rệt hơn. Đặc biệt lưu ý với các bệnh nhân dưới 10 tuổi, sụn sườn có kích thước nhỏ về chiều dày và chiều dài nên trong quá trình tạo khung sụn phải hết sức thận trọng tận dụng tối đa sụn để được khung sụn có kích thước tương đối phù hợp.
* Lấy toàn bộ chiều dày sụn hay bán phần:
Có 14/19 bệnh nhân là trẻ em với độ tuổi từ 5 – 15 tuổi, chúng tôi lấy sụn sườn để lại màng sụn (lấy bán phần chiều dày của các sụn sườn) và tạo các gờ của khung sụn vành tai bằng việc ghép chồng lên phía trên đế khung sụn chính các mảnh sụn ghép nhằm tạo sự nổi gờ luân, gờ đối luân, …, và làm sâu các rãnh, các hõm bằng việc đục sâu nền sụn xuống.
Còn 5/19 bệnh nhân có độ tuổi từ 15 – 26, chúng tôi đã sử dụng toàn bộ chiều dày của sụn sườn, sau khi tạo hình dạng chính cho vành tai, trên nền đế của khung sụn vành tai, chúng tôi tạo các rãnh sâu xuống nhằm mục đích nổi rõ các gờ luân, gờ đối luân, các hõm xoăn, hố scapha,…
Nagata thường để lại toàn bộ màng sụn, trừ chỗ nối của sụn sườn 6,7 (phần sụn tạo nền khung sụn tai) để còn có cơ hội sụn tiếp tục phát triển tránh gây biến dạng thứ phát lồng ngực về sau [2]. Theo quan điểm của mình, chúng tôi cho rằng, ở độ tuổi trẻ em, nguy cơ biến dạng lồng ngực cao hơn, nên chúng tôi cố gắng để lại màng sụn, còn tuổi trưởng thành, lồng ngực đã phát triển đầy đủ, nên chúng tôi đã lấy toàn bộ sụn. Tuy nhiên điều này cần được kiểm chứng về mặt thời gian, và hiện tại còn chưa đủ thời gian theo dõi để khẳng định.
* Phương tiện hỗ trợ tạo hình khung sụn: Nagata sử dụng chỉ thép mảnh để cố định khung sụn [2]. Một số tác giả Mỹ đã sử dụng Ethibond (special order) để cố định các mẩu sụn với nhau [3], [5]. Vì điều kiện không cho phép, chúng tôi sử dụng chỉ thép 0,4mm và chỉ prolen để hỗ trợ trong tạo hình khung sụn. Có 2/19 bệnh nhân sử dụng hoàn toàn bằng chỉ thép để cố định, và ban đầu chúng tôi buộc nơ chỉ về mặt trước của khung sụn nên sau này theo dõi thì thấy cả hai bệnh nhân này đều có hiện tượng lộ chỉ thép. Có thể do chỉ thép của chúng tôi còn to và lại thắt nơ chỉ ở mặt trước nên gây hiện tượng lộ chỉ. Tuy nhiên sau khi rút chỉ thép, khung sụn vẫn ổn định và da che phủ vẫn đảm bảo. Để khắc phục tình trạng đó, chúng tôi hạn chế sử dụng chỉ thép (chỉ sử dụng giúp giữ nền khung sụn) và thắt nơ chỉ ở mặt sau khung sụn, đồng thời giữa các gờ và nền khung sụn, chúng tôi sử dụng prolen 4/0 giúp cho việc định hình khung sụn. Không còn thấy hiện tượng lộ chỉ ở 17/19 bệnh nhân.
* Da che phủ khung sụn:
Thành công của phẫu thuật chủ yếu phụ thuộc vào hai yếu tố chính đó là khung sụn và da che phủ khung sụn.  Sự thiếu hụt của da che phủ phía trên khung sụn và một vấn đề. Tuy nhiên có một số tác giả gợi ý đặt túi giãn để chuẩn bị cho vùng da sẽ nhận khung sụn [6].
Trong số 19 bệnh nhân của chúng tôi, 100% vạt da che phủ khung sụn sống tốt. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy vấn đề là nếu để vạt da dày (lấy theo cả 1 phần lớp mỡ) thì sức sống của vạt tốt nhưng làm lu mờ việc nổi các gờ của khung sụn; còn nếu bóc tách vạt da mỏng (không bóc kèm lớp mỡ) thì sức sống của vạt bị đe dọa nhưng lại giúp cho việc nổi các gờ của khung sụn rõ ràng và giúp cho khung sụn trở nên tự nhiên hơn. Với 2/19 bệnh nhân khuyết tai do di chứng chấn thương, thì cả hai khung sụn đều nổi không rõ. Do da phía trên che phủ khung sụn quá dày. Sở dĩ có hiện tượng đó là do bệnh nhân bị chấn thương, tổ chức tại chỗ khuyết tai ít nhiều có bị thương tổn (sẹo, bầm dập,…), trong lúc phẫu thuật chúng tôi lo ngại về vấn đề sức sống, nên cố ý để vạt da dày hơn vì thế mà kết quả sau mổ thì khung sụn không nổi rõ và tính thẫm mỹ kém hơn. Sau phẫu thuật thì hai 3 tháng, chúng tôi tiến hành làm mỏng da và gọt lại bề mặt khung sụn nhằm tạo các gờ nổi rõ hơn và tăng tính thẩm mĩ cho tai được tạo hình. Như vậy, việc bóc tách vạt da quá dày cũng sẽ cho kết quả thẩm mĩ không như mong muốn.
Theo Nagata, Brent thì việc chuyển dái tai đối với những trường hợp tai nhỏ còn dái tai thì hết sức quan trọng. Nagata chuyển ngay dái tai trong thì phẫu thuật lần đầu cùng với thời điểm đặt khung sụn, còn Brent đã xây dựng một thì mổ để tăng tính an toàn và dễ dàng hơn khi chuyển đơn vị giải phẫu dái tai tới vị trí mới [6], [2], [7]. Chúng tôi chủ yếu áp dụng thời điểm chuyển dái tai theo kĩ thuật của Nagata và có 9/19 trường hợp có di tích dái tai và khi chuyển sang vị trí mới đều có sức sống tốt, hình dáng tự nhiên.   
* Dựng khung sụn vành tai và tạo rãnh sau tai:
Tất cả các bệnh nhân khi dựng tai thì hai được chúng tôi thực hiện sau thì phẫu thuật đầu tiên tối thiểu là 6 tháng. Chúng tôi sử dụng mẩu sụn sườn đã chuẩn bị từ ngay thì phẫu thuật đầu tiên để chống khung sụn khi dựng vành tai. Mẩu sụn này có hình chêm và được đặt sâu vào rãnh sau tai khi bóc tách dựng vành tai. 19/119 trường hợp chúng tôi sử dụng vạt cân thái dương nông để che phủ mẩu sụn chống và ghép da dày phía sau tai và tại vị trí da đầu nơi đặt khung sụn nhằm tăng tính rõ nét của việc tạo rãnh sau tai. Cả Brent, Nagata và nhiều tác giả khác đều nhận thấy nếu sử dụng da mỏng ghép cho vùng sau tai, có thể gây co kéo và vì vậy mà có thể làm dính tái phát vành tai xuống, gây biến mất rãnh sau tai [2], [7].
* Trồng lại tai bằng kĩ thuật vi phẫu (1bn): Bn 30 tuổi, bị tai nạn sinh hoạt, đứt rời hoàn toàn tai P. Sau tai nạn BN được sơ cứu,phần tai đứt rời được bảo quản lạnh và được chuyển đến bệnh viện. Phẫu thuật vi phẫu cấp cứu nối lại động mạch và tĩnh mạch có kích thước khoảng 0,5mm để trồng lại tai đứt rời. Theo dõi sau phẫu thuật, tai đứt rời sống toàn bộ và cho kết quả mỹ mãn về mặt thẩm mỹ. Có rât nhiều yếu tố cần xem xét khi quyết định thái độ xử trí vết thương đứt rời tai. Nó bao gồm: nguyên nhân chấn thương, tình trạng, kích thước mảnh rời (gọi là phần ngoại vi), tình trạng phần còn lại (phần trung tâm trên bệnh nhân), thời gian thiếu máu, điều kiện bảo quản, tuổi và tình trạng toàn thân cũng như nguyện vọng mong muốn của bệnh nhân. Sau khi xem xét kỹ các yếu tố này, phẫu thuật viên sẽ quyết định thái độ xử trí:
- Không điều trị gì: Khi miếng rời bị mất, không tìm thấy hoặc quá dập nát, tình trạng tại chỗ và toàn thần của bệnh nhân không cho phép. Khi đó có thể khâu lại vết thương hoặc chờ đợi liền sẹo tự nhiên. Tai mất sẽ được tạo hình thì 2 bằng khụng sụn tự thân.
- Vi phẫu thuật: Tất cả các tác giả đều đồng ý phải nghĩ đến phương pháp nối ghép vi phẫu đầu tiên khi có thể vì nếu thành công thì phương pháp này cho kết quả tốt nhất về thẩm mỹ mà không một phương pháp nào so sánh được[1].
Ca vi phẫu đầu tiên được thực hiện năm 1980, đến nay có khoảng 30 ca được báo  cáo trong y văn thế giới, trong đó có 2/3 là thành công (mảnh ghép sống toàn bộ, kết quả thẩm mỹ tốt). Còn khoảng 10% thất bại hoàn toàn[1].Phẫu thuật vi phẫu yêu cầu triển khai siêu vi phẫu: kính hiển vi tốt, dụng cụ siêu nhỏ, phẫu thuật viên lành nghề… Thời gian phẫu thuật kéo dài 3 – 10 giờ. Theo dõi sau mổ vất vả kéo dài, cần điều trị chống đông dài ngày.
3.4 Các biến chứng:
- Theo khuyến cáo, các biến chứng gần có thể gặp như chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thủng màng phổi,…[2], [6], [7]. Tuy nhiên, chúng tôi chưa gặp trường hợp nào có các hiện tượng này.
- Sẹo thành ngực: Đa số bệnh nhân đều cho rằng sẹo thành ngực kín đáo, tại chỗ lấy sụn sườn không đau, 10/19 bệnh nhân có sẹo quá phát. Không có bệnh nhân nào bị sẹo lồi.
- Tại chỗ lấy vạt cân thái dương: theo Nagata thông báo có 28,6% bệnh nhân bị hói tại nơi cho vạt, 17,4% bệnh nhân bị tê bì, 25% bệnh nhân có sẹo rõ với các bệnh nhân nam [2]. Tuy nhiên các bệnh nhân của chúng tôi thì sẹo đều kín đáo và dễ dàng chấp nhận và chưa thấy trường hợp nào bị hói.
- Biến dạng thành ngực: chúng tôi chưa gặp trường hợp nào có hiện tượng biến dạng thành ngực, có thể do thời gian theo dõi của chúng tôi còn chưa đủ dài để có thể kết luận. Còn theo Firmin và nhiều tác giả khác thì biến chứng này là một biến chứng hiếm gặp. Theo Ohara và cộng sự thì tỉ lệ gặp biến chứng này là trên 64% đối với trẻ em dưới 10 tuổi và 20% trẻ ở tuổi lớn hơn. Brent lại quan sát thấy biến chứng này xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân. Có thể ở các nước phát triển, các trường hợp khuyết tai này đều được điều trị sớm 6 – 10 tuổi nên tỉ lệ biến dạng lồng ngực rất cao [2].
- 100% bệnh nhân không bị hoại tử vạt da che phủ khung sụn, hoại tử cân che phủ sụn sau chống, hoại tử da ghép, hoại tử dái tai. Không có bệnh nhân nào bị lộ khung sụn.
- 3/19 bệnh nhân vùng da che phủ mặt trước khung sụn vành tai có mang tóc (tai mang tóc), các bệnh nhân này đều khuyết tai trong bệnh cảnh Hemifacial microsomia. Các tác giả như Nagata, Brent, Firmin, … đều gặp hiện tượng này [8]. Hiện nay có thể khắc phục bằng cách sử dụng laser để triệt lông. Trong tương lai, với các bệnh nhân này, chúng tôi cũng sẽ tiếp tục khắc phục tình trạng kém thẩm mỹ này.
IV. Kết luận:20 bệnh nhân khuyết tai, tuổi trung bình 14,26 (nhỏ nhất 5 tuổi, lớn nhất 30 tuổi), - 19/20 bệnh nhân được tạo hình tai bằng khung sụn tự thân theo kĩ thuật Nagata gồm hai giai đoạn. 100% vạt da che phủ trên tai, vạt dái tai (nếu có) và khung sụn sống tốt.
-1/20 bệnh nhân được nối lại tai đứt rời và sống 100%
- 3/19 bệnh nhân có mang tóc trên tai tạo hình.
- 10/19 bệnh nhân có sẹo quá phát vùng ngực.
- Tạo hình tai toàn bộ cókĩ thuật phức tạp (về vi phẫu cũng như sử dụng khung sụn tự thân) đòi hỏi tính tỉ mỉ, cẩn thận rất cao, luôn là một thách thức với các PTV tạo hình.
Tài liệu tham khảo:
1.                  A comparison of ear reattachment methods: a review of 25 years since Pennington.Steffen, A., R. Katzbach, and S. Klaiber, Plast Reconstr Surg, 2006. 118(6): p. 1358-64.
2.                  Aesthetics and functionality in ear reconstruction, advances in Oto-Rhino-Laryngology, Editor R. Staudenmaier, vol 68
3.                  EarReconstruction Using a PorousPolyethylene Framework andemporoparietalFascia Flap, John F. Reinisch, M.D, and Sheryl Lewin, M.D,Facial plastic surgery 2009, 25: number 3, 181-189
4.                  Embryology and epidemiology of microtia. Tuomas Klockars, M.D, Ph.D, and Jorma Rautio, M.D., Facial plastic surgery 2009, 25: 145 - 148
5.                  Learning to perform ear reconstruction. Gordon H. Wilkes, M.D., F.R.C.S.C , Facial plastic surgery 2009, 25: 158 – 163.
6.           One-Stage Ear Reconstruction After AvulsionInjury, Using the Amputated Cartilage and aRetroauricular Transposition Flap. Theodora Manoli, MD, Patrick Jaminet, MD, Armin Kraus, MD, Hans-EberhardSchaller, MD, Frank Werdin, MD, and Nektarios Sinis, MD,Published January 18, 2010.
7.                  The Learning Curve in Microtia Surgery. Samuli Suutarla, M.D., Jorma Rautio, M.D.,and Tuomas Klockars, M.D., Ph.D.Facial plastic surgery 2009, volume25, number 3, 2009.
8.                  Treatment of unwanted hair in auricular reconstruction. David Gault, F.R.C.S. Facial plastic surgery 2009, 25: 175 – 180.
 

U QUÁI CÙNG CỤT Ở TRẺ SƠ SINH: NHÂN 4 TRƯỜNG HỢP ĐÃ MỔ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN - NHI ĐÀ NẴNG

Email In
U QUÁI CÙNG CỤT Ở TRẺ SƠ SINH: NHÂN 4 TRƯỜNG HỢP ĐÃ MỔ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN - NHI ĐÀ NẴNG
Bs.Nguyễn Phi Phong, Bs.Trần Văn Trọng,
Bs. Lê Đức Toàn, Bs. Trần Tấn Liêm, Bs. Nguyễn Đạt Huy và cs
Tóm tắt:
Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi và  kết quả điều trị bệnh u quái cùng cụt ở trẻ sơ sinh. Phương pháp nghiên cứu: mô tả loạt ca. Kết quả:trong 2 năm (2012 – 2013), chúng tôi đã phẫu thuật  4 ca gồm 1 nam và 3 nữ trong độ tuổi sơ sinh. Cả 4 ca u đều loại I, được chẩn đoán trước khi sinh bằng siêu âm. Các u được cắt bỏ hoàn toàn, không có biến chứng nặng. Theo dõi lâu dài không thấy tái phát u trên lâm sàng cũng như siêu âm hay AFP. Kết luận: bệnh có thể chẩn đoán và phẫu thuật sớm, điều trị khỏi trong độ tuổi sơ sinh để tránh nguy cơ ác tính hóa. Tuy nhiên nên được điều trị tại các bệnh viện tuyến chuyên khoa.
Từ khóa: u quái cùng cụt, siêu âm, AFP.
SACROCOCCYGEAL TERATOMA IN NEWBORN: 4 CASES HAD SURGERY AT DANANG WOMEN AND CHILDREN HOSPITAL
Abstract:
Objective: assess the feasibility and results of treatment with sacrococcygeal teratoma in newborn. Methods: serial cases report. Results: in 2 years (2012 – 2013), we have 4 surgical cases includes 1 male and 3 female in newborn. All 4 cases were classified type I, was diagnosed before birth. The tumors  were completely removed, with no serious complications. Long-term follow-up shows no recurrence of tumors in clinical practice as well as ultrasound or AFP. Conclusions: thesacrococcygeal teratoma can be diagnosed early and operated in newborn to avoid the risk of malignancy. However, it should be treated in specialized hospitals.
Key words: sacrococcygeal teratoma, ultrasound, AFP(alpha fetal protein)
Tác giả liên hệ: Bs.Nguyễn Phi Phong, Khoa Ngoại, Bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng, 402 Lê Văn Hiến, Q.Ngũ Hành Sơn, TP.Đà Nẵng
Đt: 0935195677            Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó.
ĐẶT VẤN ĐỀ
          U quái cùng cụt là một loại u ở vị trí xương cùng cụt, phần lớn xuất hiện ở trẻ sơ sinh. Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 1/35.000 - 40.000 trẻ sinh sống, xuất hiện 35 – 60% tổng các loại u quái, thống kê u gặp ở nữ nhiều hơn nam[1],[2],[5].
Theo các tác giả 97% u quái cùng cụt ở trẻ sơ sinh là lành tính, phẫu thuật lấy trọn u và không cần hóa trị được chon lựa ưu tiên[3]. Khi phát hiện và phẫu thuật u sau 2 tháng tuổi thì tỷ lệ ác tính dao động 50% - 60% và sau 1 năm là 75% [1]. Vì vậy, chẩn đoán và phẫu thuật sớm có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Tại Khoa Ngoại, Bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng chúng tôi đã gặp và phẫu thuật  cho 4 trường hợp u quái cùng cụt.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính khả thi và kết quả điều trị bệnh u quái cùng cụt ở trẻ sơ sinh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu: 4 trường hợp u quái ở trẻ sơ sinh được phẫu thuật.
2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca.
Phân loại: U quái cùng cụt được chia làm 4 loại theo AAPSS (Americain Academy of Pediatrics, Surgery Section)[4]:
ü    Loại I: u hầu hết ở bên ngoài, phần nhỏ trước xương cùng cụt, chiếm đa số và tiên lượng tốt (47%).
ü    Loại II: phần lớn u bên ngoài, phần bên trong lên ngang vùng chậu (35%).
ü    Loại III: phần lớn u nằm vùng chậu bụng, chỉ có phần nhỏ bên ngoài (10%).
ü    Loại IV: toàn bộ u nằm trong vùng chậu bụng (8%).
          Phẫu thuật: nguyên tắc chính là phẫu thuật sớm trong tuổi sơ sinh, phải lấy hết tổ chức u và tránh làm tổn thương cấu trúc thần kinh – cơ vùng chậu.
Có thể tiếp cận đường sau hoặc phối hợp đường bụng.
Theo dõi: đến 3 năm
Các yếu tố đánh giá.
ü    Đánh giá trước sinh.
ü    Kích thước khối u.
ü    Loại u
ü    Phẫu thuật.
          Theo dõi sau mổ.
ü    Đại tiện
ü    Tiểu tiện
ü    Vận động hai chi dưới
ü    Tái phát u
 
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trường hợp 1:sinh 14/8/2011 - Trai D., svv: 11129C
-                                           P: 3610gr. Bé được mổ ngay sau sinh 1 ngày vì khối u vỡ. AFP trước mổ >1210 ng/ml.
-                     Phẫu thuật:
 
ü    U loại I
ü    Bóc trọn u, cắt xương cụt.
ü    Kt # 30cm; p # 1kg
ü    Thời gian mổ: 90 phút
 
-                     GPBL: U quái trưởng thành.
-                     Thời gian nằm viện sau mổ:11 ngày
-                     Sau 30 tháng: chậm phát triển trí não
 
ü    Bé đang tập đi,
ü    Đại tiểu tiện bình thường
ü    AFP bình thường,
ü    Không có dấu hiệu tái phát u.
 
Trường hợp 2: sinh 8/9/2012 - Gái C., svv: 18929C
-                     P: 3700gr. Phát hiện trước sinh qua siêu âm thai. AFP trước mổ: 24410 ng/ml
-                     SA trước mổ: u vùng cùng cụt và bên ngoài.
-                     Mổ: 10/9/2012
 
ü    U loại I
ü    Bóc trọn u, cắt xương cụt.
ü    Kt # 25 - 30cm ; p # 1200gr.
ü    Thời gian mổ: 150 phút
 
-                     GPBL: u quái trưởng thành.
-                     Thời gian nằm viện sau mổ: 17 ngày (nhiễm trùng vết mổ)
-                     Sau 15 tháng:
 
ü    Không tái phát u
ü    Đại tiện, tiểu tiện bình thường
ü    Bé đi lại được
ü    AFP bình thường
 
  
Trường hợp 3: sinh 4/10/2012-Gái K., svv: 20851C
-                                           P: 3040gr, sinh mổ. Chẩn đoán trước sinh qua siêu âm thai. AFP trước mổ: 12102 ng/ml
-                     Siêu âm: khối u vùng trước xương cùng cụt.
-                     Mổ: 7/10/2012
 
ü    U loại I
ü    Bóc trọn u, cắt xương cụt
ü    Kt # 35 – 40cm; p # 1,5kg
ü    Thời gian mổ: 120 phút
 
-                     GPBL u quái không trưởng thành độ 3.
-                     Thời gian nằm viện sau mổ: 13 ngày
-                     Sau 15 tháng:
 
ü    Không tái phát u
ü    Đại tiện, tiểu tiện bình thường
ü    Bé đi được
ü    AFP bình thường
 
 
Trường hợp 4: sinh 29/10/2013-Gái Th., svv: 24459C
-                     P: 2450gr, sinh mổ. Chẩn đoán trước sinh qua siêu âm, mẹ tiền sản giật nặng.
-                     SA: u quái khu trú vùng cùng cụt. AFP trước mổ: 20664 ng/ml
-                     Mổ 1/11:
 
ü    U loại I
ü    Bóc trọn u, cắt xương cụt
ü    Kt # 35cm; p # 1,3kg
ü    Thời gian mổ: 180 phút
 
-                     GPBL: u quái không trưởng thành độ 3
-                     Thời gian nằm viện sau mổ: 13 ngày
-                     Sau 10 tháng:
 
ü    Đại tiểu tiện bình thường
ü    Bé đang bò và tập đi
ü    Không tái phát u
ü    AFP bình thường
 
Tất cả các trường hợp ( 1 trai và 3 gái) đều có thể chẩn đoán trước sinh qua siêu âm thai, đây cũng là phương tiện chẩn đoán được chấp nhận rộng rãi và dễ thực hiện. Trọng lượng bé lúc sinh đều từ khoảng 2500gr tuy nhiên do khối u lớn chiếm từ >1000gr nên trọng lượng thực của các bé tương đối thấp. Dị tật kèm theo không đáng kể, trường hợp bé bị bại não chẩn đoán được khi bé được 9 tháng tuổi tại Bệnh viện nhi Trung Ương, hiện bé đang được tập PHCN. Trong chẩn đoán, lâm sàng và SA đóng vai trò quan trọng, AFP có giá trị trong quá trình theo dõi sau mổ.
Trong 4 trường hợp này các khối u đều khá lớn, tuy nhiên các tất cả u loại I, phẫu thuật lấy được trọn khối u nên tiên lượng khả quan. Chúng tôi cố gắng đánh giá thật nhanh các yếu tố tổng trạng của bé và tiến hành phẫu thuật sớm trong thời kỳ sơ sinh để mong u lành tính như tất cả quan điểm trên thế giới. Phẫu thuật khá khó khăn nhất là phải lấy triệt để khối u để tránh tái phát đồng thời không làm tổn thương trực tràng và hệ thống thần kinh, cơ. Điều này đòi hỏi phải đánh giá trước mổ thật kỹ để phân loại, chọn đường mổ phù hợp, trong mổ phải phẫu tích tỉ mỉ để tránh tổn thương và phục hồi tốt hệ thống cơ sàn chậu. Khi mổ chúng tôi cắt xương cụt và cố gắng phẫu tích lấy hết u nằm vùng chậu trước xương cùng. Trường hợp đầu tiên cuống u nhỏ và thuận lợi nên chọn đường mổ dọc, 3 trường hợp còn lại chúng tôi mổ đường chữ “V” ngược. Trường hợp đầu tiên phải mổ cấp cứu do u vỡ gây mất máu cấp nhưng nhờ cuống nhỏ nên phẫu thuật thuận lợi, bóc trọn u và thời gian mổ khoảng 90 phút (nhanh nhất). Trường hợp thứ 2 cháu bị nhiễm trùng vết mổ nên thời gian nằm viện kéo dài (17 ngày).
Các bé được theo dõi định kỳ theo các yếu tố và kết quả rất tốt. Trường hợp bé bại não chưa đi được do bé bị giảm trương lực cơ toàn thân vì bại não chứ không phải hậu quả từ phẫu thuật. Kết quả ban đầu qua 4 trường hợp rất đáng khích lệ:
Ø    Không có tổn thương trực tràng trong mổ.
Ø    Chức năng đại tiện và tiểu tiện bình thường
Ø    Chức năng vận động 2 chi dưới không bị ảnh hưởng
Ø    Không thấy dấu hiệu u tái phát
KẾT LUẬN
Qua 4 trường hợp đã phẫu thuật u quái cùng cụt hiếm gặp chúng tôi nhận thấy:
Ø    Chẩn đoán trước sinh giúp ích rất nhiều trong điều trị.
Ø    Thời điểm phẫu thuật rất quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh. Nên phẫu thuật sớm trong giai đoạn sơ sinh ngay khi có thể.
Ø    Phẫu thuật phải lấy triệt để khối u để hạn chế tỷ lệ tái phát ác tính hóa đồng thời hạn chế tổn thương hệ thống thần kinh cơ xung quanh.
Ø     Cần thiết phải theo dõi bệnh trong 3 năm đầu để kịp thời phát hiện u tái phát ác tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.                 Ashcraft.K.W (2010). Teratomas, dermoids, and other soft tissue tumors. Pediatric Surgery, WB.Sauders Copamny, p 915 – 924.
2.                 Frederick J. Rescorla (2008).Malignant Germ Cell Tumors. The Surgery of Childhood Tumors, Pringer, p 261 - 271
3.                 Gerard M. Doherty (2010). Tumors in childhood. Current  Diagnosis and Treatment Surgery, Mc Graw Hill Lange, p 1200 – 1206.
4.                 Gunter H.Willital, (2005). Sacrococcygeal Teratomas. Atlas of Children’s Surgery, Pabst Science Publishers, p 421 – 424.
5.       Philip Lanzkowsky (2011). Germ Cell Tumors. Manual of Pediatric Hematology and Oncology, Elsevier, p 776 – 789.
 

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA U TINH HOÀN Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Email In
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA U TINH HOÀN Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Th.s Nguyễn Thị Mai Thủy*
Bs Phạm Tuấn Hùng- Bs Nguyễn Thọ Anh**
Tóm tắt
Tổng quan: Tổn thương mô bệnh học của u tinh hoàn ở trẻ nhỏ hay găp là u túi noãn hoàng và u quái trưởng thành. Định hướng được bản chất mô bệnh học của khối u cho phép phẫu thuật viên cắt tinh hoàn cùng thừng tinh hay chỉ cắt u bảo tồn tinh hoàn. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá đặc điểm lâm sàng của u tinh hoàn ở trẻ em dưới 6 tuổi được điều trị tại bệnh viện Nhi trung ương.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu 33 trường hợp trẻ dưới 6 tuổi được chẩn đoán u tinh hoàn từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 12 năm 2013 tại Bệnh viện Nhi trung ương. Tất cả các trường hợp đều được điều trị bằng phẫu thuật có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
Kết quả nghiên cứu: 33 trẻ (100%) được chẩn đoán u tinh hoàn do gia đình tự sờ thấy tinh hoàn to, không đau. Độ tuổi trung bình là 19 tháng (từ 4,5 tháng đến 72 tháng). Tất cả trẻ đều được siêu âm tinh hoàn và làm xét nghiệm αFP trước mổ. αFP cao trên 100UI/ml trong tất cả các trường hợp u túi noãn hoàng. Tất cả các trường hợp là u quái thì  αFP đều trong giới hạn bình thường. Đường rạch da tại bìu chiếm 66,7 % và tại nếp bẹn bụng chiếm 33,3%.Tỷ lệ cắt tinh hoàn có u chiếm 60,6 %; cắt u bảo tồn tinh hoàn chiếm 39,4%. Có làm sinh thiết lạnh trong mổ là 27,3 %. Kết quả sinh thiết trong mổ: u túi noãn hoàng chiếm 44,4 % , teratoma trưởng thành chiếm 55,6 %. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: u túi noãn hoàng 45,5%, teratoma 51,5% và 3% là các loại u khác. Không có trường hợp nào có biến chứng sau mổ.
Kết luận: U tinh hoàn thường gặp nhất là u túi noàn hoàng và u quái. αFP có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa u túi noãn hoàng với u quái. Cắt u bảo tồn tinh hoàn nếu tổn thương là u quái trưởng thành.. Với u túi noãn hoàng cần cắt toàn bộ tinh hoàn, thừng tinh. 
Abstract
Purpose:Pathologyof testicular tumoursinchildren is mostly yolk sac tumour and mature teratoma tumour.  The pathologyof testicular tumours guide the surgeon to perform orchidectomy by inguinal incision orresection the tumour and testicular conservation by scrotal incision. The aim of this study is to present the clinical features and pathology findings of testicular tumoursinchildren under 6 years operated in our hospital.
Patients and Methods: We retrospectively reviewed 33 patient’s records of testicular tumoursoperated in our hospital from 1/2012 to 12/2013. All cases had pathology result.
Results: The initial symptoms of 33 cases is painless of scrotal mass. Mean age ranged from 4.5 months to 72 months (9 months on average). Ultrasound of testis and αFP dosage were done before operation. For all the patients of yolk sac tumour, αFP dosage is more than 100UI/ml. For all the patients ofteratoma tumourαFP dosage is normal. 66.7% patients had scrotal incision and 33.3% had inguinal incision. 60.6% patients had orchidectomy, and 39.4% had resection the tumour and testicular conservation.The intraoperative frozen biopsy was carried out in 27.3%. and the result consist of 44.4%yolk sac tumour, 55.6% mature teratoma tumour. Postoperative pathologyresult of testicular tumours: 45.5% yolk sac tumour, 51.3% teratoma tumour, 3% other. No operative complication.
Conclusion:  The most popular pathology of testicular tumoursinchildren is yolk sac tumour and mature teratoma tumour. αFP dosage is important to identify.  Orchidectomy by inguinalfor yolk sac tumour and resection the tumour and testicular conservation by scrotal incisionshould be done.
Đặt vấn đề: U tinh hoàn ở trẻ em có tỷ lệ 0,5 – 2:100000, chiếm tỷ lệ khoảng 1%-2% trong tất cả các loại u ở trẻ nhỏ [1,6,5]. U tinh hoàn được phân ra 2 nhóm phụ thuộc nguồn gốc tế bào là u tế bào đệm và u tế bào mầm. Đa phần u tinh hoàn ở trẻ em có nguồn gốc từ tế bào mầm. Có 2 dạng tổn thương mô bệnh học thường gặp là u quái trưởng thành (Teratoma)- đây là tổn thương lành tính ; và u túi noãn hoàng – đây là tổn thương ác tính. Để hiểu thêm về đặc điểm lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh của u tinh hoàn ở trẻ em dưới 6 tuổi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 33 trẻ được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tinh hoàn trong 2 năm tại Bệnh viện Nhi trung ương (từ 1/1/2012 đến 31/12/2013).
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 12 năm 2013, có 33 trường hợp trẻ dưới 6 tuổi được chẩn đoán u tinh hoàn và được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi trung ương. Nghiên cứu hồi cứu các hồ sơ bệnh án để lấy các thông số về : triệu chứng lâm sàng, hình ảnh siêu âm trước mổ, xét nghiệm định lượng αFP, βHCG, cách thức phẫu thuật, tổn thương trong mổ và kết quả mô bệnh học sau mổ. Phân tích số liệu thống kê dựa vào phần mềm SPSS 16.0.
Kết quả nghiên cứu
Trong tổng số 33 trường hợp được chẩn đoán  xác định u tinh hoàn và được phẫu thuật,  17 trường hợp tổn thương mô bệnh học là teratoma và 15 trường hợp là u túi noãn hoàng, 1 trường hợp là u khác. Độ tuổi trung bình của trẻ khi được chẩn đoán là 19 tháng (từ 4,5 đến 72 tháng).
Trong 15 trường hợp trẻ được chẩn đoán xác định là u túi noãn hoàng, 13 trẻ (86,7%) có nồng độ αFP cao trên 100UI/ml, 2 trẻ (13,3%) có nông độ αFP dưới 100UI/ml. Chỉ có 2 trường hợp được xét nghiệm βHCG và giá trị đều dưới 1,2 mUI/ml.
αFP
Loại u
Trên 100 UI/ml
Dưới 100 UI/ml
Tổng số
U teratoma
0  ( 0%)
17  (100%)
17 (51,5%)
U túi noãn hoàng
13 (86,7%)
2   (13,3%)
15  (44,5%)
U khác
0   (0%)
1   (100%)
 1  (3%)
Tổng số
13 (39,4%)
20  (60,6%)
33  (100%)
 Bảng 1: Định lượng giá trị αFP trong u tinh hoàn ở trẻ dưới 6 tuổi
Trong 17 trường hợp trẻ được chẩn đoán xác định là teratoma thì định lượng αFP dao động trong khoảng từ 0,8 đến 62 UI/ml, trung bình là 16,7 UI/ml và 5 trường hợp được xét nghiệm βHCG (đều dưới 1,2 mUI/ml). Như vậy 100% các trường hợp tổn thương mô bệnh học là teratoma thì nồng độ αFP dưới 100 UI/ml.
Đường mổ
Loại u
Bẹn
Bìu
Tổng số
U teratoma
5 (29,4%)
12 (70,6%)
17 (50%)
U túi noãn hoàng
5 (33,3%)
10 (66,7%)
15 (44,1%)
U khác
0 (0%)
1 (100%)
1 (5,9%)
Tổng số
10 (33,3%)
23 (66,7%)
33 (100%)
Bảng 2:đường mổ trong phẫu thuật u tinh hoàn
Trong nhóm bệnh u túi noãn hoàng chỉ có 4 trường hợp được sinh thiết lạnh trong mổ chiếm 26,7%, 73,3% trường hợp không được sinh thiết lạnh trong mổ.Việc phẫu thuật đường bìu trong nhóm này chiếm tới 66,7%, 33,3% phẫu thuật đường bẹn.Tất cả các trường hợp đều có chỉ định cắt toàn bộ tinh hoàn và ống phúc tinh mạc ở bên có u.
Tỷ lệ sinh thiết trong mổ trong nhóm u quái chiếm tỷ lệ 29,4% và tỷ lệ phẫu thuật đường bìu chiếm 70,6%. Có 12 trường hợp mổ cắt u bảo tồn tinh hoàn và 5 trường hợp cắt tinh hoàn do phẫu thuật viên đáng giá khối u trong mổ không thể bảo tồn được phần tinh hoàn lành còn lại.
1 trường hợp chẩn đoán xác định là u tinh hoàn dạng xơ với xét nghiệm αFP trước mổ 1 UI/ml, bệnh nhân được phẫu thuật đường bìu để cắt u bảo tồn phần tinh hoàn
Bàn luận
U tinh hoàn ở trẻ dưới 6 tuổi đa phần lành tính, khác với lứa tuổi dậy thì và trưởng thành đa phần là ác tính [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 51,5 % (17/33 bệnh nhi) là u quái (teratoma) trưởng thành, lành tính, 45,5% (15/33 bệnh nhi) là u túi noãn hoàng, 3% (1/33 bệnh nhi) là u có nguồn gốc không phải u tế bào mầm.
Đối với u túi noãn hoàng, lớp biểu mô lót mặt trong của nang và ống tuyến là nơi tổng hợp αFP. Chính vì vậy mà thường các u túi noãn hoàng sẽ có tình trạng tăng lượng αFP trong huyết thanh, điều này là rất quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi u tinh hoàn [4,8]. αFP xuất hiện từ trong thời kỳ bào thai do các tế bào gan tổng hợp nên, do vậy nó vẫn tiếp tục tăng kể từ khi đứa trẻ được sinh ra cho đến lúc 8 tháng tuổi (0-20ng/ml) và như vậy việc định lượng αFP trong thời kỳ này thường khó phân biệt được các khối u khác của tinh hoàn với u túi noãn hoàng. Tuy nhiên, theo các nghiên cứu, nồng độ αFP tăng gặp trong 94,7% u túi noãn hoàng và 30,4% u u quái [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không gặp một trường hợp nào được chẩn đoán xác định là u quái mà có lượng αFP > 100UI/ml, ngược lại tất cả các trường hợp có tăng lượng αFP >100UI/ml đều được chẩn đoán sau mổ là u túi noãn hoàng. Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân được chẩn đoán u túi noãn hoàng có 2 trường hợp αFP thấp dưới 100 UI/ml (13,3%). Như vây, trước 1 bệnh nhân có u tinh hoàn với nồng độ αFP cao trên 100 UI/ml, chúng ta hướng tới một khối u ác tính, mà hay gặp nhất là u túi noãn hoàng. Tuy vây, khi tỷ lê này dưới 100 UI/ml cũng không thể loại trừ đây là một khối u ác tính. Việc định lượng αFP còn giúp cho việc theo dõi tỷ lệ tái phát của u tinh hoàn sau phẫu thuật[2].
Trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần đường mổ vẫn là đường rạch da tại bìu (66,7%). Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây đưa ra khuyến cáo trong các trường hợp u tinh hoàn nghi là u túi noãn hoàng thì cần phẫu thuật ở đường nếp bụng dưới để cắt tinh hoàn toàn bộ cùng với thừng tinh cao nhất có thể. Do đây là nghiên cứu hồi cứu nên có những hạn chế nhất định về số liệu nghiên cứu. Vấn đề theo dõi, đánh giá sự liên quan của đường mổ với nguy cơ tái phát trong trường hợp u ác tính còn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Trường hợp u quái tinh hoàn hầu hết là dạng trưởng thành lành tính và đều có chỉ định phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn nếu có thể được [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 17 trường hợp u quái tinh hoàn thì có 12 trường hợp cắt u bảo tồn tinh hoàn phần lành và 5 trường hợp cắt tinh hoàn. Trong 5 trường hợp cắt tinh hoàn thì các phẫu thuật viên mô tả trong mổ là u quá to chiếm hết tổ chức lành và không thể giữ lại được phần nhu mô lành.Trong nhóm này, tỷ lệ đường rạch da tại bìu chiếm 70,6%, còn lại là 29,4% rạch da nếp bụng dưới. Chúng tôi cũng nhận thấy việc sử dụng đường rạch da ở nếp bẹn là không cần thiết đối với những trường hợp cắt u bảo tồn tinh hoàn. Nhiều trường hợp sau mổ tinh hoàn bị kéo lên cao do dây chằng bìu tinh hoàn bị tổn thương trong mổ.
Chúng tôi chỉ 1 trường hợp là u xơ tinh hoàn. Trường hợp này chúng tôi làm sinh thiết lạnh chẩn đoán trong mổ và có chỉ định cắt u bảo tồn phần tinh hoàn lành. Chúng tôi cho rằng sinh thiết trong mổ là cần thiết khi khó phân biệt giữa một tổn thương lành tính và ác tính.
Kết luận
U tinh hoàn ở trẻ dưới 6 tuổi thường gặp nhất là dạng u quái (teratoma) lành tính, tiếp sau đó là u túi noãn hoàng. Việc định lượng αFP, sinh thiết lạnh và đánh giá tổ chức u trong mổ là việc quan trong trong quyết định cắt u bảo tồn tinh hoàn lành hay cắt toàn bộ tinh hoàn. Đối với u quái thì đa phần là dạng trưởng thành, lành tính. Điều trị là phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn, đường rạch da ở bìu. Ngược lại, với u túi noãn hoàng do nguy cơ ác tính cao, phẫu thuật đường bẹn để cắt toàn bộ tinh hoàn và thừng tinh là điều cần thiết.
Tài liệu tham khảo
 
1.                 Brosman SA. Testicular tumors in prepubertal children. Urology 1979;13:581–8.
2.                 Bryan J. Dicken and Deborah F. Billmire. Testicular tumors. Pediatric Surgery 7th Edition; 549 – 556.
3.                 Grady RW, Ross JH, Kay R. Epidemiological features of testicular teratoma in a prepubertal population. J Urol 1997;158:1191–2.
4.                 Homsy Y, Arrojo-Vila F, Khoriaty N, Demers J. Yolk sac tumor of the testicle: is retroperitoneal lymph node dissection necessary? J Urol1984;132:532–6.
5.                 Kaplan GW, Cromie WC, Kelalis PP, Silber I, Tank ES Jr. Prepubertal yolk sac testicular tumors—report of the testicular tumor registry. J Urol1988;140:1109–12.
6.                 Lee SD. Epidemiological and clinical behavior of prepubertal testicular tumors in Korea. J Urol 2004;172:674–8.
7.                 Reuter VE. Origins and molecular biology of testicular germ cell tumors. Mod Pathol 2005;18:S51–60.
8.                 Talerman A, Haije WG, Baggerman L. Serum alphafetoprotein (AFP) in patients with germ cell tumors of the gonads and extragonadal sites: correlation between endodermal sinus (yolk sac) tumor and raised serum AFP. Cancer 1980;46:380–5.
 
 
 

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN KHÔNG SỜ THẤY Ở TRẺ EM

Email In
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN KHÔNG SỜ THẤY Ở TRẺ EM
Ths Nguyễn Thị Mai Thủy*
Bs Trần Đình Phượng**
Mục đích: đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy ở trẻ em.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu 63 trường hợp ẩn tinh hoàn không sờ thấy được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Nhi trung ương từ tháng1/2011 đến 12/2013. Kết quả phẫu thuật được đánh giá tối thiểu sau 6 tháng bằng thăm khám lâm sàng và siêu âm đánh giá vị trí và kích thước của tinh hoàn.
Kết quả: 63 bệnh nhân được phẫu thuật (76 tinh hoàn ẩn không sờ thấy).25/63 (39,7%) bệnh nhân được phẫu thuật bên phải, 19/63 (30,1%) bệnh nhân bên trái, 19/63 (30,1%) bệnh nhân được mổ 2 bên. 73/76 (96,1%) trường hợp tinh hoàn ẩn được làm siêu âm trước mổ. 35/76 (46,1%) trả lời có thấy tinh hoàn trong ổ bụng. 9/76 (11,8%) trường hợp teo tinh hoàn. 35/76 (46,1%) trường hợp hạ tinh hoàn nội soi. 11/76 (14,5%) hạ tinh hoàn đường bẹn. 21/76 (27,6%) trường hợp làm Steven-Fowler. Đánh giá tối thiểu sau mổ 6 tháng được 44/67 (65,7%) trường hợp hạ tinh hoàn. Có 3/44 (6,8%) trường hợp teo tinh hoàn. 41/44 (93,2%) trường hợp sờ thấy tinh hoàn ở bừu.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy ở trẻ em. Siêu âm không phải là một phương tiện chẩn đoán có độ đặc hiệu không cao trong bệnh lý này.
Objective: to demonstrate that laparoscopic intervention should be considered as initial surgical approach in the management of the non-palpable testis.
Methods: We retrospectively reviewed 63 medical records of patients who underwent laparoscopic exploration for the non-palpable testis between 1/2011 and 12/2013. Intra-operative data of 76 non-palpable testis were collected. Operative success was defined at less 6 months after surgery by clinical examination and ultrasound.
Results:  63 patients (76 non-palpable testis units) underwent laparoscopic exploration. 25/63(39,7%) patients were operated in the right side, 19/63 patients were operated in the left side. 19/63 patients were operated for bilateral non-palpable testis. Ultrasound was done for 73/76 (96,1%) non-palpable testis units before operation. Testis was found by ultrasound in 35/76 (46,1%). Laparoscopic orchidopexy was performed in 35/76(46,1%) non-palpable testis units. Laparoscopic Stephens-Fowler procedure was performed in 21/76(27,6%) non-palpable testis units. Orchidopexy by inguinal incision was done in 11/76(14,5%). Testicular atrophy occurred  in 9/76(11,8%).
Follow-up 6 months after surgery was available for 44/67 (65,7%) non-palpable testis units: 41/44(93,2%) testis units in the scrotum, 3/44(6,8%) atrophic testis was identified.
Conclusion: Our finding support the use of an initial laparoscopic approach in the management of the non-palpable testis. We also recommended that ultrasound is not a good investigation to predict the testicular absence for non-palpable testis.
Đặt vấn đề
Tinh hoàn chưa xuống bìu là một bệnh lý thường gặp ở trẻ em. Khoảng 3% trẻ trai sinh đủ tháng có tinh hoàn chưa xuống bìu. Tỷ lệ này có thể tới 30% ở trẻ sinh non tháng. Tuy nhiên, đa phần tinh hoàn sẽ tự di chuyển xuông bìu trong năm đầu tiên. Lứa tuổi can thiệp phẫu thuật hiện nay thường là sau 1 tuổi. Tuy hiếm gặp dị tật phối hợp trong bệnh lý này nhưng cần rất thận trọng khi trẻ kèm theo các dị tật sinh dục
Tinh hoàn ẩn không sờ thấy trong ống bẹn thì có thể có tinh hoàn nằm trong ổ bụng hoặc tinh hoàn teo. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng các thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp MRI, chụp cắt lớp… có độ đặc hiệu rất thấp trong chẩn đoán tinh hoàn ẩn không sờ thấy. Phẫu thuật nội soi là một phương pháp chẩn đoán có độ đặc hiệu cao để tìm vị trí tinh hoàn trong ổ bụng và cần thiết để chẩn đoán khẳng định có teo tinh hoàn.
Nhằm khảo sát hiệu quả và tính khả thi của phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh hoàn không sờ thấy ở trẻ em, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhi được phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh hoàn không sờ thấy tại bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2013.
 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu các hồ sơ tinh hoàn ẩn không sờ thấy được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2013. Thu thập các thông số trước mổ về tuổi, giới, bên tinh hoàn ẩn, siêu âm trước mổ tìm tinh hoàn. Vị trí của tinh hoàn trong mổ và cách thức mổ (nội soi, mở đường bẹn, làm phẫu thuật Steven-Fowler) được ghi chép lại.Với các bệnh nhân hạ được tinh hoàn xuống bừu được đánh giá kết quả sau phẫu thuật ít nhất 6 tháng bằng thăm khám lâm sàng và siêu âm đo kích thước tinh hoàn.
Kết quả
Trong 3 năm chúng tôi có 63 bệnh nhân (76 tinh hoàn) ẩn tinh hoàn không sờ thấy được phẫu thuật. 25/63 (39,7%) bệnh nhân được phẫu thuật bên phải, 19/63 (30,1%) bệnh nhân bên trái, 19/63 (30,1%) bệnh nhân được mổ 2 bên.
Tuổi trung bình là 5 tuổi (thấp nhất 1 tuổi, cao nhất là 16 tuổi).
Có 73/76 (96,1%) trường hợp tinh hoàn ẩn được làm siêu âm trước mổ. Chỉ có 35/76 (46,1%) trả lời có thấy tinh hoàn trong ổ bụng. 29/35 (82,9%) trường hợp nhìn thấy tinh hoàn trên siêu âm ở sát lỗ bẹn sâu.
Các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng. Trong mổ chúng tôi thấy có 9 trường hợp tinh hoàn không thấy trong bụng, lỗ bẹn sâu đã đóng kín, nhìn thấy bó mạch tinh đi ra ngoài ống bẹn. 7/9 bệnh nhân được mở bẹn kiểm tra thì tất cả đều thấy tinh hoàn đã teo. Cả 9 trường hợp này đều được chẩn đoán là teo tinh hoàn.
11/76 (14,5%) trường hợp trong mổ thấy lỗ bẹn sâu mở, còn ống phúc tinh mạc rộng, tinh hoàn nằm sát lỗ bẹn sâu. Các trường hợp này được hạ tinh hoàn đường bẹn.
35/76 (46,1%) trường hợp hạ tinh hoàn nội soi. Không trường hợp nào cần khâu lại lỗ bẹn sâu. Tinh hoàn được đưa theo ống bẹn xuống bừu.
21/76 (27,6%) trường hợp do bó mạch tinh ngắn nên làm phẫu thuật Stephens-Fowler.
Không có biến chứng trong mổ và sau mổ.
Các bệnh nhân được đánh giá kết quả tối thiểu sau mổ 6 tháng. Có 44/67 (65,7%) trường hợp được khám lại. 23/67 trường hợp chúng tôi bị mất liên lạc. Có 3/44 (6,8%) trường hợp teo tinh hoàn. 41/44 (93,2%) trường hợp sờ thấy tinh hoàn ở bừu. Trong 21 bệnh nhân được làm phẫu thuật Steven-Fowler, chúng tôi đã khám lại được 11 trường hợp được mổ thì hai, có 2/11 truongf hợp tinh hoàn bị teo.
 Bàn luận
Chẩn đoán:
Trong bệnh lý tinh hoàn ẩn không sờ thấy có thể tinh hoàn nằm trong ổ bụng hoặc teo tinh hoàn. Tỷ lệ gặp teo tinh hoàn dao động khoảng 20% trong tinh hoàn ẩn không sờ thấy tùy theo nghiên cứu [1],[3]. Để khẳng định có tinh hoàn trong bụng không và vị trí của tinh hoàn trong bụng thì các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp MRI…có độ đặc hiệu không cao [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì chỉ có 35/76 (46,1%) trường hợp siêu âm thấy có tinh hoàn nhưng trong mổ chúng tôi thấy 67/76 (88,2%) trường hợp có tinh hoàn trong bụng; 9/76 (11,8%) trường hợp teo tinh hoàn.
Chúng tôi nhận thấy khi tinh hoàn nằm sát lỗ bẹn sâu thì thường dễ nhìn thấy trên siêu âm hơn là khi nằm trong hố chậu. Đa phần 29/35 (82,9%) trường hợp nhìn thấy tinh hoàn trên siêu âm thì khi phẫu thuật chúng tôi thấy tinh hoàn ở sát lỗ bẹn sâu, ống phúc tinh mạc còn rộng.
Vì không có phương tiện chẩn đoán có độ đặc hiệu cao để trả lời câu hỏi có tinh hoàn hay không nên nội soi ổ bụng được coi là một phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất. Chúng tôi cho rằng nội soi vừa có ý nghĩa chẩn đoán, vừa có ý nghĩa điều trị. Đặc biệt khi có kèm theo những dị tật của bộ phận sinh dục thì việc phát hiện những tổn thương nằm trong bệnh cảnh rối loạn phát triển giới tính (DSD) là hết sức cần thiết cho kế hoạch điều trị.
Chúng tôi nhận thấy khi lỗ bẹn đóng kín, nhìn thấy bó mạch tinh đã đi ra ngoài bụng thì việc mở bẹn là không cần thiết. Có 9 bệnh nhân chúng tôi không thấy tinh hoàn trong bụng, lỗ bẹn sâu đã đóng, bó mạch tinh đi ra ngoài ống bẹn. 7/9 bệnh nhân của chúng tôi có mở bẹn kiểm tra thì tất cả các trường hợp này tinh hoàn đều teo nhỏ.
Khả năng hạ tinh hoàn:
Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy khi tinh hoàn nằm ở sát lỗ bẹn sâu và ống phúc tinh mạc còn rộng thì có thể hạ tinh hoàn bằng đường bẹn dễ dàng. Việc đóng lại ống phúc mạc là cần thiết khi lỗ bẹn sâu còn rộ.
Khi thấy ống bẹn đóng hoặc ống phúc tinh mạc còn nhưng nhỏ thì nên phẫu tích hạ tinh hoàn nội soi. Những trường hợp này bó mạch tinh thường ngắn hơn và việc sử dụng nội soi để phẫu tích làm dài thừng tinh là hết sức cần thiết. Chúng tôi thừng ưu tiên dùng kéo đê phẫu tích phúc mạc dọc theo bó mạch tinh và thừng tinh. Đốt điện phải chú ý tránh xa bó mạch tinh và ống dẫn tinh. Chúng tôi thường không cắt dây chằng bừu tinh hoàn. 
Khi bó mạch tinh ngắn thì phẫu thuật thắt mạch tinh (phẫu thuật Steven-Fowler) là phẫu thuật nên được lựa chọn. Khi lựa chọn phẫu thuật này, chúng tôi không phẫu tích bó mạch tinh và thừng tinh mà chỉ kẹp clip bó mạch tinh ở cách tinh hoàn khoảng 1-2cm. Sau khi kẹp mạch thì nguồn máu nuôi tinh hoàn sẽ đến từ mạch máu đi theo ống dẫn tinh và dây chằng bừu tinh hoàn. Việc phẫu tích tinh hoàn trong phẫu thuật thắt mạch tinh thì 1 sẽ làm tăng nguy cơ teo tinh hoàn ở thì 2.
Việc đóng lỗ bẹn sâu: trong các bệnh nhân khám lại sau mổ ẩn tinh hoàn chúng tôi thấy không có trường hợp nào có thoát vị bẹn hoặc nước màng tinh hoàn. Qua đó chúng tôi nhận thấy việc đóng ống bẹn là không cần thiết trong nội soi. Có lẽ điều này được giải thích là do những trường hợp  còn ống phúc tinh mạc rộng, chúng tôi mở đường bẹn và bao giờ cũng thắt ống. Những trường hợp nội soi thì thường ống đã đóng hoặc còn ống rất nhỏ
 
Kết quả:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có  3/44 (6,8%) trường hợp teo tinh hoàn; 41/44 (93,2%) trường hợp sờ thấy tinh hoàn ở bìu. 32/44 (72,7%) trường hợp thể tích tinh hoàn tương đương bên đối diện. 9/44 (20,5%) tinh hoàn nhỏ và nằm ở bìu cao.
Theo các nghiên cứu trên thế giói thì tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công trong bệnh lý tinh hoàn ẩn dao động từ 90%-100%. Với phẫu thuật Stephens-Fowler là 66,7%-100%.
Trong 21 bệnh nhân được làm phẫu thuật Stephens-Fowler, chúng tôi đã khám lại được 11 trường hợp được mổ thì hai, có 2/11 (18,2%) trường hợp tinh hoàn bị teo, 9/11 (81,8%) tinh hoàn hạ được xuống bìu.
Theo một số nghiên cứu trên thế giới thì tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công trong bệnh lý tinh hoàn ẩn dao động từ 90%-100%. Với phẫu thuật Stephens-Fowler là 66,7%-100%. Tuy nhiên một số tác giả khác lại cho rằng tỷ lệ teo tinh hoàn khi hạ tinh hoàn bằng nội soi và phẫu thuật Stephens –Fowler là tương đương [5],[6],[7].
Chúng tôi  nhân thấy rằng khi bó mạch tinh ngắn, thì việc cố hạ tinh hoàn xuống bìu làm tăng nguy cơ teo tinh hoàn. Hoặc nếu đưa được tinh hoàn ra ngoài ổ bụng thì khả năng phẫu thuật lần 2 để hạ tinh hoàn xuống bìu cũng rất khó khăn. Có lẽ phẫu thuật Stephens-Fowler là phẫu thuật nên luawcj chon cho những trường hợp này. Tuy nhiên, do hạn chế là nghiên cứu hồi cứu nên để khẳng định được điều này cần có những nghiên cứu tiến cứu có so sánh với số lượng bệnh nhân lớn hơn.
Tài liệu tham khảo
1. Đặng Quang Tuấn, Nguyễn Thành Như. Phẫu thuật nội soi điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy. Ngoai Khoa 2010 (60): 235-239.
2. Castillo-Ortiz J, Muñiz-Colon L, Escudero K, Perez-Brayfield M. Laparoscopy inthe surgical management of the non-palpable testis. Front Pediatr. 2014 (2):28 (1-4).
3. Mehendale VG, Shenoy SN, Shah RS, Chaudhari NC, Mehendale AV. Laparoscopicmanagement of impalpable undescended testes: 20 years' experience. J Minim AccessSurg. 2013 9(4):149-53.
4.  Safwat AS, Hammouda HM, Kurkar AA, Bissada NK. Outcome of bilaterallaparoscopic Fowler-Stephens orchidopexy for bilateral intra-abdominal testes.Can J Urol. 2013;20(5):6951-5.
5. Alagaratnam S, Nathaniel C, Cuckow P, Duffy P, Mushtaq I, Cherian A, Desai D,Kiely E, Pierro A, Drake D, De Coppi P, Cross K, Curry J, Smeulders N. Testicular outcome following laparoscopic second stage Fowler-Stephens orchidopexy. J Pediatr Urol. 2014;10(1):186-92.
6.  Alzahem A. Laparoscopy-assisted orchiopexy versus laparoscopic two-stage fowler stephens orchiopexy for nonpalpable testes: Comparative study. Urol Ann. 2013;5(2):110-4.
7. Casanova NC, Johnson EK, Bowen DK, Kraft KH, Wan J, Bloom DA, Park JM. Two-Step Fowler-Stephens orchiopexy for intra-abdominal testes: a 28-year single institution experience. J Urol. 2013 190(4):1371-6.
 
 
.
 
 
 
Trang 1 trong tổng số 5
You are here: Home NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Trong nước

Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...

Tin tức, sự kiện mới

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...

Thông tin mới

Tin xem nhiều