Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

  • Giới thiệu

  • Tin tức

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...
Bảng quảng cáo

Teo thực quản hai đầu xa nhau: Kinh nghiệm tại Australia Teo thực quản hai đầu xa nhau: Kinh nghiệm tại Australia

Email In

Saud Al – Shanafey*, John Harvey

Khoa phẫu thuật , Bệnh viện Nhi  Westmead, Sydney, Australia

Tóm tắt

Đặt vấn đề:

Chẩn đoán teo thực quản hai đầu xa nhau (TTQHĐXN) có thể loại trừ khả năng nối thực quản ngay thì đầu. Chúng tôi tổng kết kinh nghiệm về vấn đề này tại Australia trong 10 năm.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu tất cả các BN bị teo thực quản / rò khí quản – thực quản từ năm 1991 – 2001 tại Bệnh viện Nhi Westmed, Sydney, Australia. Teo thực quản được định nghĩa là hai đầu xa nhau khi các phẫu thuật viên (PTV) dự kiến không thể nối thực quản ngay thì đầu được. Do vậy, chúng tôi gửi 1 bản câu hỏi cho tất cả các PTV nhi ở Australia để tìm hiểu thái độ điều trị của họ đối với trường hợp bệnh lý này.

Kết quả: Trong 10 năm , có 103 BN bị teo thực quản, 17 BN ( 16%) được chẩn đoán là TTQHĐXN , với khoảng cáchtrung bình 5cm ( SD, 1cm), 8 BN

( 47%) có rò khí – thực quản. Mở thông dạ dày được thực hiện ở 16 BN với độ tuổi trung bình là 4 ngày. Mở thông thực quản cổ ở 6 BN , tuổi trung bình 27 ngày. 13 BN được mổ nối thực quản với độ tuổi trung bình 146 ngày. Có 4 BN tử vong trước mổ và 2 BN tử vong sau mổ vì các dị tật khác kèm theo. 50% PTV  thuộc Hội phẫu thuật nhi Australia đã trả lời bản câu hỏi. 40% PTV định nghĩa TTQHĐXN khi khoảng cách giữa 2 đầu thực quản dài trên 3 đến 4 đốt sống, trong khi 24% PTV lại cho rằng TTQHĐXN là khi không có rò khí – thực quản. 56% PTV sẽ  đo khoảng cách giữa 2 đầu thực quản trên phim X –quang trước mổ, và 80% PTV sẽ đo trực tiếp khi mổ thắt đường rò khí – thực quản.92 % PTV sẽ đo chiều dài giữa 2 đầu thực quản bằng cách đưa dụng cụ nong vào đầu thực quản  trên và đầu thực quản dưới qua lỗ mở thông dạ dày.

Khi đã chẩn đoán là TTQHĐXN, tất cả các PTV sẽ mổ mở thông dạ dày để chờ mổ thì hai.72% PTV sẽ mổ thì hai trong vòng 3 đến 6 tháng tuổi.76% PTV sẽ tiến hành phẫu tích rộng lỗ thực quản, 48% mổ mở cơ đầu trên thực quản, 48% làm phẫu thuật kéo cả dạ dày lên trên và 32% mổ tạo hình thực quản bằng ống dạ dày.

 Kết luận: TTQHĐXN vẫn là thách thức trong phẫu thuật nhi.Tỷ lệ tử vong cao khi có các dị tật khác kèm theo.Các PTV nhi ở Australia chưa có sự thống nhất về định nghĩa TTQHĐXN. Nói chung, họ chỉ nhất trí rằng nên cố gắng bảo tồn thực quản cho BN trước khi cân nhắc làm phẫu thuật thay thế thực quản.

1.Đặt vấn đề

Teo thực quản có hoặc không có rò khí – thực quản là 1 dị tật bẩm sinh hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 1: 4500 trẻ  sống.Hình thái giải phẫu liên quan đến khoảng cách giữa 2 đầu thực quản, có hoặc không có rò khí – thực quản. Phẫu thuật triệt để nhất là cắt đường rò khí – thực quản và nối thực quản tận – tận. Tỷ lệ sống dự kiến là 100%, mặc dù nó rất phụ thuộc vào cân nặng lúc sinh, tuổi thai, các biến chứng của phổi và các dị tật tim kèm theo.Phẫu thuật TTQHĐXN vẫn là 1 thách thức lớn đối với các PTV nhi. Định nghĩa và thái độ xử trí với TTQHĐXN vẫn còn chưa thống nhất.Những nỗ lực để làm giảm khoảng cách giữa 2 đầu thực quản xa nhau đã dẫn đến việc áp dụng nhiều kỹ thuật mới, đôi khi gây tranh cãi.Sự thất bại trong phẫu thuật nối ngay thực quản thì đầu sẽ  nảy sinh vấn đề phải tiến hành phẫu thuật thay thế thực quản.

2. Phương pháp

 Nghiên cứu hồi cứu tất cả các BN bị teo thực quản / rò khí  – thực quản từ năm 1991 – 2001 tại Bệnh viện Nhi Westmed,Sydney, Australia. Trong nghiên cứu này, teo thực quản , có rò hay không có rò, được coi là 2 đầu xa nhau khi không thể nối thực quản ngay thì đầu được vì khoảng cách giữa hai đầu thực quản quá dài.Tất cả các BN đều được theo dõi  lâm sàng và so sánh với BN teo thực quản  hai đầu gần nhau,bao gồm: giới tính, tuổi thai, cân nặng lúc sinh, tuổi của mẹ, chiều dài giữa 2 đầu thực quản, các dị tật kèm theo, tuổi mổ, chỉ định nong thực quản và tỷ lệ tử vong.Sử dụng test t- student và χ2 hoặc Fisher để so sánh. Giá trị p nhỏ hơn 0,5 là có ý nghĩa thống kê.

1 bản câu hỏi đã được gửi qua e .mail hoặc fax đến từng PTV thuộc Hội phẫu thuật nhi Australia hiện đang làm việc tại Úc( khoảng 50 người). Nó bao gồm: định nghĩa TTQHĐXN, cách xác định khoảng cách giữa 2 đầu thực quản, kỹ thuật và thời gian mổ.

3. Kết quả

Trong 10 năm từ 1991 đến 2001, tại BV chúng tôi có 103 BN teo thực quản, 17 BN ( 16%) được chẩn đoán là TTQHĐXN.  Ngay sau đẻ BN đượ chuyển đến và điều trị tại  bệnh viện chúng tôi .12 BN ( 70%) có dị tật khác kèm theo, bao gồm:  tim bẩm sinh ( 7), teo tá tràng ( 2), hội chứng Down

( 1), hội chứng Feingold ( 1), hội chứng VARTERL ( 1), tăng áp lực động mạch phổi liên tục ( 1) và hẹp nhánh động mạch phổi (1) .

BN bị TTQHĐXN có tuổi thai ít hơn, mổ ở lứa tuổi lớn hơn, hay phải nong thực quản sau mổ hơn và có tỷ lệ tử vong cao hơn.

Bảng 1. So sánh giữ teo thực quản hai đầu xa nhau ( LGEA) với teo thực quản hai đầu gần nhau (SGEA)

Biến số

LGEA

( n = 17)

SGEA

( n = 86)

P

Giới

 

10: 7

47 : 39

,75

Tuổi thai

( trung bình)

 

35,5

( SD, 4,2) tuần

37,2 ± SD

3,5 tuần

,03

Tuổi mẹ

 ( trung bình)

 

30,1 ( 4,9) năm

28,9( 5,3) năm

,19

Cân nặng khi sinh

 (trung bình )

 

2309,8

(792)g

2529,4

(680)g

,15

Khoảng cách 2 đầu thực quản

( trung bình)

 

 

4,7( 0,9)cm

 

1,3( 0,6)cm

 

,001*

Dị tật kèm theo(%)

 

70,6

67,4

,79

Tuổi mổ

(trung bình)

 

 

190(155) ngày

 

1,5(2) ngày

 

,001*

Hẹp thực quản phải nong( %)

 

 

65

 

24

 

,001*

Tần suất nong

( trung bình)

 

5,2( 4,1)

3,1( 2,3)

,04*

 

Tỷ lệ tử vong( %)

35

11,6

,01*

 

* Giá trị có ý nghĩa thống kê

Trong số các BN bị TTQHĐXN, 8 BN ( 47%) có rò khí – thực quản( 5 ở đầu trên, 2 ở đầu dưới và 1 ở cả hai). Mở thông dạ dày: 16 BN ( 94%) với tuổi trung bình là 4 ngày ( từ 1 – 25 ngày; SD, 5 ngày). Mở thông thực quản cổ: 6 BN ( 35%)  với độ tuổi trung bình là 27 ngày ( 4  đến 56 ngày; SD, 9 ngày). Mổ nối thực quản 13 BN ( 76%)  , tuổi trung bình là 190 ngày ( 34  đến 524 ngày; SD, 156 ngày). Mổ thì đầu : 7 BN , trong đó 3 BN làm phẫu thuật Gough flap và  2 BN làm phẫu thuật mở cơ. Mở thông dạ dày 5 BN , mổ kéo dạ dày lên trên 1 BN. Sử dụng phân loại Spitz: 10 BN loại 1 ( chết 1, 10%), 5 BN loại 2 ( chết 3, 60%), và  2 BN loại 3  ( chết cả hai, 100%).4 BN tử vong trước mổ( 3 BN do bệnh tim bẩm sinh, 1 BN do tăng áp động mạch phổi liên tục). 2 BN tử vong sau mổ ( 1 BN chết lúc 8 tháng tuổi do loạn sản phổi , BN còn lại chết lúc 4 tuổi do u não).6 BN ( 35%) có biến chứng sau mổ: rò miệng nối ( 2), tràn khí màng phổi ( 1), viêm phổi ( 1) và khàn tiếng(1).

Các BN được theo dõi sau mổ trung bình 2,8 năm( SD, 1,3 năm). 9 BN ăn bằng miệng, 2 BN ăn bằng miệng và qua mở thông dạ dày, 2 BN ăn hoàn toàn qua mở thông dạ dày( 1 BN do có hội chứng Feingold và 1 BN do hẹp miệng nối sau mổ lần 2).

25 PTV ( 50%) đã trả lời bản câu hỏi.10 PTV ( 40%) định nghĩa TTQHĐXN khi khoảng cách giữa 2 đầu thực quản trên 3 đến 4 đốt sống, trong khi 6 PTV ( 24%) cho rằng TTQHĐXN là khi không có rò khí – thực quản. 14 PTV ( 56%) sẽ đo khoảng cách này trên phim X-quang trước mổ, 20 PTV

 ( 80%) đo trực tiếp khi mổ thắt đường rò khí – thực quản. 23 PTV ( 92%) sẽ đo chiều dài này bằng cách đưa dụng cụ nong vào đầu trên thực quản và đầu dưới thực quản qua lỗ mở thông dạ dày.Khi đã chẩn đoán là TTQHĐXN , tất cả các PTV đều mở thông dạ dày,không ai  mở thông thực quản cổ.18 PTV

 ( 72%) cố gắng mổ thì 2 trong vòng 3 đến 6 tháng tuổi. 19 PTV ( 76%) sẽ  tiến hành phẫu tích rộng lỗ thực quản, 12 PTV (48%) mổ mở cơ đầu trên thực quản.6 PTV ( 24 %) tiến hành kỹ thuật kéo dài thực quản ngoài lồng ngực của Kimura. 12 PTV (  48% ) làm phẫu thuật kéo dạ dày lên trên và 8 PTV (32%) mổ tạo hình thực quản bàng dạ dày.Chỉ có 6 PTV mổ tạo hình thực quản bằng đại tràng.

4. Bàn luận

Trong vài chục năm gần đây,mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc cải thiện kết quả điêu trị teo thực quản nhưng thái độ xử trí TTQHĐXN vẫn còn nhiều tranh cãi.

Phần lớn PTV đều cho rằng TTQHĐXN là 1 yếu tố để đánh giá liệu có thể nối thực quản ngay thì đầu được không , nhưng tiêu chuẩn chẩn đoán TTQHĐXN giữa các PTV vẫn có nhiều điểm khác nhau  và hiện nay chưa có sự thống nhất. 1 số chia teo thực quản thành 2 loại ngắn và dài khi khoảng cách là 2cm. Số khác lại chia ra loại ngắn, trung bình và dài với khoảng cách từ 1cm và 2,5cm đến 3cm.Mặc dù có nhiều cách phân loại như vậy nhưng vẫn không thể áp dụng trên lâm sàng 1 cách có hiệu quả vì không có sự thống nhất về phương pháp đo độ dài 2 đầu thực quản.Nhiều báo cáo không chỉ ra được nên đo khoảng cách trước hay sau khi phẫu tích , hai đầu thực quản căng hay không căng.

Những chi tiết nói trên là rất quan trọng để đánh giá kết quả giữa các trung tâm phẫu thuật.Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thực tế lâm sàng để định nghĩa TTQHĐXN. Chúng tôi cho rằng chẩn đoán TTQHĐXN khi không có khả năng nối ngay 2 đầu thực quản vì khoảng cách quá xa nhau.Trong serie cua chúng tôi có 9BN (53%) không có  rò khí- thực quản , do đó, không thể nối thực quản ngay thì đầu được. Thay vào đó chúng tôi chỉ mở thông dạ dày.Mặc dầu một số PTV cho rằng khi không có rò khí – thực quản nghĩa là TTQHĐXN, nhưng tất cả đều tiến hành đo khoảng cách giữa 2 đầu thực quản ở lần mổ sau.Trong nghiên cứu này, chỉ có 25% PTV định nghĩa TTQHĐXN là khi không có rò khí – thực quản. Chúng tôi cho rằng kết quả này có thể là do cách thiết kế bản câu hỏi  với phần định nghĩa TTQHĐXN chỉ là 1 khoảng trống duy nhất chứ không phải là nhiều lựa chọn để tránh tình trạng các PTV đưa ra nhiều định nghĩa khác nhau.Chúng tôi thấy rằng nên làm 1 nghiên cứu tiến cứu  sử dụng 1 tiêu chuẩn chung đê đánh giá khoảng cách giữa 2 đầu thực quản.

Điều trị TTQHĐXN có rất nhiều phương pháp . Tạo hình thực quản bằng đại tràng hoặc dạ dày hay được sử dụng , tuy nhiên qua theo dõi cho thấy 2 phương pháp này có nhiều biến chứng lâu dài. Phần lớn PTV cố gắng giữ lại thực quản cho BN và sư dụng nhiều kỹ thuật kéo dài thực quản, bao gồm: mở cơ thực quản đầu trên và đầu duới, nong thực quản dần dần, giải phóng đầu trên thực quản, kéo dài thực quản ngoài lồng ngực nhiều thì , tạo vạt đầu trên thực quản.Nhiều nghiên cứu đã nhấn mạnh rằng thực quản có thể kéo căng với nhiều mức độ khác nhau và điều này đã mang lại nhiều hiệu quả trong điều trị TTQHĐXN.Ngay cả khi không thể nôí thực quản ngay thì đầu thì có thể khâu kéo căng thực quản trong nhiều ngày.Mặc dầu có nhiều phương pháp kéo dài thực quản nhưng cũng có nhiều biến chứng  như hẹp , rò thực quản. Dường như 2 yếu tố kinh nghiệm của  PTV và thái độ xử trí đối với TTQHĐXN , phẫu thuật kéo dài hay thay thế thực quản ,đã dẫn tới sự không thống nhât trong cách điều trị dị tật phức tạp này.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời điểm mổ TTQHĐXN phụ thuộc vào loại teo thực quản.Nếu có rò khí – thực quản thì có thể nối thực quản ngay khi thắt đường rò.Khi không thể nối ngay thực quản do khoảng cách xa giữa 2 đầu thực quản ,phần lớn PTV sẽ mổ thì hai.Thời điểm mổ lần hai phụ thuộc vào  sự thu hẹp khoảng cách giữa 2 đầu thực quản  , một khái niệm rất phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng PTV . Chúng tôi cho rằng khái niệm mổ có trì hoãn là rất có giá trị trong điều trị teo thực quản.Trong nghiên cứu này  có 8 BN được mổ thắt đường rò khí – thực quản sớm và mổ nối thực quản sau vài ngày khi khoảng cách giữa 2 đầu thực quản đã được thu hẹp.

Mở thông thực quản cổ thường được làm khi chưa thể nối thực quản thì đầu được.Thêm vào đó, biện pháp này cũng làm giảm bớt gánh nặng chăm sóc cho gia đình, tránh phải  nằm viện lâu và cho ăn giả .Mở thông thực quản cổ không chỉ là 1 bước trong phẫu thuật kéo dài thực quản ngoài lồng ngực mà nó còn có thể duy trì trong nhiều năm .Nghiên cứu của chúng tôi đã chứng minh điều này :có 6 BN được mở thông thực quản cổ  trong 3 năm liền.Hơn nữa, không 1 PTV nào trong nghiên cứu này tiến hành mở thông thực quản cổ trong điều trị TTQHĐXN.Nguyên nhân có thể là do họ sợ làm tổn thương thực quản cho lần mổ sau.Mở thông thực quản cổ thường chỉ làm trong những trường hợp nhiễm trùng hoặc sau tất cả những cố gắng làm dài thực quản thất bại và đó là 1 biện pháp tạm thời trong khi chờ đợi phẫu thuật thay thế thực quản.Cho ăn giả là 1 biện pháp quan trọng để tránh cho bệnh nhi cảm thấy chán ghét thức ăn vì không có phản xạ nuốt trong 1 thời gian dài. Nhưng tiếc rằng chúng tôi  không  thể  khảo sát vấn đề này trong số các BN nghiên cứu hồi cứu do thiếu thông tin trong bệnh án.

Nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều hạn chế . Số liệu hồi cứu có thể ảnh hưởng đến kết quả.Thêm vào đó, nghiên cứu cũng không đề cập đến phương pháp đo khoảng cách giưa 2 đầu thực quản, định nghĩa cũng có phần chủ quan khi chỉ có các BN có 2 đầu thực quản xa nhau được đưa vào nghiên cứu.Hơn nữa, có 6 PTV ở nơi khác cũng điều trị BN của chúng tôi.Do đó dẫn đến sai số trong việ phân loại bệnh do sự khác biệt về kinh nghiệm và thái độ điều trị đối với TTQHĐXN.Chỉ có 50% PTV  nhi tại Australia trả lời các câu hỏi và do vậy chúng tôi không thể biết được ý kiến của 50% còn lại về thái độ xử trí  củ họ đối với TTQHĐXN.Cuối cùng, chúng tôi tin rằng nghiên cứu này cũng có nhưng hạn chế như những nghiên cứu khác nhưng nó có thể bổ sung  cho nhau.

TTQHĐXN là 1 thách thức đối với PTV nhi.Mặc dầu đã có nhiều tiến bộ trong điều trị teo thực quản nhưng tỷ lệ tử vong  của TTQHĐXN còn cao. Nói chung, các PTV nhi tại Australia  chỉ nhất trí rằng nên cố gắng bảo tồn thực quản cho BN trước khi cân nhắc làm phẫu thuật thay thế thực quản.


Tin mới hơn:
Tin cũ hơn:

Lần cập nhật cuối ( Thứ bảy, 23 Tháng 6 2012 11:29 )  
You are here: Home NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Quốc tế Teo thực quản hai đầu xa nhau: Kinh nghiệm tại Australia Teo thực quản hai đầu xa nhau: Kinh nghiệm tại Australia

Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...

Tin tức, sự kiện mới

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...

Thông tin mới

Tin xem nhiều