Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

  • Giới thiệu

  • Tin tức

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...
Bảng quảng cáo

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN KHÔNG SỜ THẤY Ở TRẺ EM

Email In PDF.
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN KHÔNG SỜ THẤY Ở TRẺ EM
Ths Nguyễn Thị Mai Thủy*
Bs Trần Đình Phượng**
Mục đích: đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy ở trẻ em.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu 63 trường hợp ẩn tinh hoàn không sờ thấy được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Nhi trung ương từ tháng1/2011 đến 12/2013. Kết quả phẫu thuật được đánh giá tối thiểu sau 6 tháng bằng thăm khám lâm sàng và siêu âm đánh giá vị trí và kích thước của tinh hoàn.
Kết quả: 63 bệnh nhân được phẫu thuật (76 tinh hoàn ẩn không sờ thấy).25/63 (39,7%) bệnh nhân được phẫu thuật bên phải, 19/63 (30,1%) bệnh nhân bên trái, 19/63 (30,1%) bệnh nhân được mổ 2 bên. 73/76 (96,1%) trường hợp tinh hoàn ẩn được làm siêu âm trước mổ. 35/76 (46,1%) trả lời có thấy tinh hoàn trong ổ bụng. 9/76 (11,8%) trường hợp teo tinh hoàn. 35/76 (46,1%) trường hợp hạ tinh hoàn nội soi. 11/76 (14,5%) hạ tinh hoàn đường bẹn. 21/76 (27,6%) trường hợp làm Steven-Fowler. Đánh giá tối thiểu sau mổ 6 tháng được 44/67 (65,7%) trường hợp hạ tinh hoàn. Có 3/44 (6,8%) trường hợp teo tinh hoàn. 41/44 (93,2%) trường hợp sờ thấy tinh hoàn ở bừu.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy ở trẻ em. Siêu âm không phải là một phương tiện chẩn đoán có độ đặc hiệu không cao trong bệnh lý này.
Objective: to demonstrate that laparoscopic intervention should be considered as initial surgical approach in the management of the non-palpable testis.
Methods: We retrospectively reviewed 63 medical records of patients who underwent laparoscopic exploration for the non-palpable testis between 1/2011 and 12/2013. Intra-operative data of 76 non-palpable testis were collected. Operative success was defined at less 6 months after surgery by clinical examination and ultrasound.
Results:  63 patients (76 non-palpable testis units) underwent laparoscopic exploration. 25/63(39,7%) patients were operated in the right side, 19/63 patients were operated in the left side. 19/63 patients were operated for bilateral non-palpable testis. Ultrasound was done for 73/76 (96,1%) non-palpable testis units before operation. Testis was found by ultrasound in 35/76 (46,1%). Laparoscopic orchidopexy was performed in 35/76(46,1%) non-palpable testis units. Laparoscopic Stephens-Fowler procedure was performed in 21/76(27,6%) non-palpable testis units. Orchidopexy by inguinal incision was done in 11/76(14,5%). Testicular atrophy occurred  in 9/76(11,8%).
Follow-up 6 months after surgery was available for 44/67 (65,7%) non-palpable testis units: 41/44(93,2%) testis units in the scrotum, 3/44(6,8%) atrophic testis was identified.
Conclusion: Our finding support the use of an initial laparoscopic approach in the management of the non-palpable testis. We also recommended that ultrasound is not a good investigation to predict the testicular absence for non-palpable testis.
Đặt vấn đề
Tinh hoàn chưa xuống bìu là một bệnh lý thường gặp ở trẻ em. Khoảng 3% trẻ trai sinh đủ tháng có tinh hoàn chưa xuống bìu. Tỷ lệ này có thể tới 30% ở trẻ sinh non tháng. Tuy nhiên, đa phần tinh hoàn sẽ tự di chuyển xuông bìu trong năm đầu tiên. Lứa tuổi can thiệp phẫu thuật hiện nay thường là sau 1 tuổi. Tuy hiếm gặp dị tật phối hợp trong bệnh lý này nhưng cần rất thận trọng khi trẻ kèm theo các dị tật sinh dục
Tinh hoàn ẩn không sờ thấy trong ống bẹn thì có thể có tinh hoàn nằm trong ổ bụng hoặc tinh hoàn teo. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng các thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp MRI, chụp cắt lớp… có độ đặc hiệu rất thấp trong chẩn đoán tinh hoàn ẩn không sờ thấy. Phẫu thuật nội soi là một phương pháp chẩn đoán có độ đặc hiệu cao để tìm vị trí tinh hoàn trong ổ bụng và cần thiết để chẩn đoán khẳng định có teo tinh hoàn.
Nhằm khảo sát hiệu quả và tính khả thi của phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh hoàn không sờ thấy ở trẻ em, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhi được phẫu thuật nội soi điều trị ẩn tinh hoàn không sờ thấy tại bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2013.
 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu các hồ sơ tinh hoàn ẩn không sờ thấy được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2013. Thu thập các thông số trước mổ về tuổi, giới, bên tinh hoàn ẩn, siêu âm trước mổ tìm tinh hoàn. Vị trí của tinh hoàn trong mổ và cách thức mổ (nội soi, mở đường bẹn, làm phẫu thuật Steven-Fowler) được ghi chép lại.Với các bệnh nhân hạ được tinh hoàn xuống bừu được đánh giá kết quả sau phẫu thuật ít nhất 6 tháng bằng thăm khám lâm sàng và siêu âm đo kích thước tinh hoàn.
Kết quả
Trong 3 năm chúng tôi có 63 bệnh nhân (76 tinh hoàn) ẩn tinh hoàn không sờ thấy được phẫu thuật. 25/63 (39,7%) bệnh nhân được phẫu thuật bên phải, 19/63 (30,1%) bệnh nhân bên trái, 19/63 (30,1%) bệnh nhân được mổ 2 bên.
Tuổi trung bình là 5 tuổi (thấp nhất 1 tuổi, cao nhất là 16 tuổi).
Có 73/76 (96,1%) trường hợp tinh hoàn ẩn được làm siêu âm trước mổ. Chỉ có 35/76 (46,1%) trả lời có thấy tinh hoàn trong ổ bụng. 29/35 (82,9%) trường hợp nhìn thấy tinh hoàn trên siêu âm ở sát lỗ bẹn sâu.
Các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng. Trong mổ chúng tôi thấy có 9 trường hợp tinh hoàn không thấy trong bụng, lỗ bẹn sâu đã đóng kín, nhìn thấy bó mạch tinh đi ra ngoài ống bẹn. 7/9 bệnh nhân được mở bẹn kiểm tra thì tất cả đều thấy tinh hoàn đã teo. Cả 9 trường hợp này đều được chẩn đoán là teo tinh hoàn.
11/76 (14,5%) trường hợp trong mổ thấy lỗ bẹn sâu mở, còn ống phúc tinh mạc rộng, tinh hoàn nằm sát lỗ bẹn sâu. Các trường hợp này được hạ tinh hoàn đường bẹn.
35/76 (46,1%) trường hợp hạ tinh hoàn nội soi. Không trường hợp nào cần khâu lại lỗ bẹn sâu. Tinh hoàn được đưa theo ống bẹn xuống bừu.
21/76 (27,6%) trường hợp do bó mạch tinh ngắn nên làm phẫu thuật Stephens-Fowler.
Không có biến chứng trong mổ và sau mổ.
Các bệnh nhân được đánh giá kết quả tối thiểu sau mổ 6 tháng. Có 44/67 (65,7%) trường hợp được khám lại. 23/67 trường hợp chúng tôi bị mất liên lạc. Có 3/44 (6,8%) trường hợp teo tinh hoàn. 41/44 (93,2%) trường hợp sờ thấy tinh hoàn ở bừu. Trong 21 bệnh nhân được làm phẫu thuật Steven-Fowler, chúng tôi đã khám lại được 11 trường hợp được mổ thì hai, có 2/11 truongf hợp tinh hoàn bị teo.
 Bàn luận
Chẩn đoán:
Trong bệnh lý tinh hoàn ẩn không sờ thấy có thể tinh hoàn nằm trong ổ bụng hoặc teo tinh hoàn. Tỷ lệ gặp teo tinh hoàn dao động khoảng 20% trong tinh hoàn ẩn không sờ thấy tùy theo nghiên cứu [1],[3]. Để khẳng định có tinh hoàn trong bụng không và vị trí của tinh hoàn trong bụng thì các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp MRI…có độ đặc hiệu không cao [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì chỉ có 35/76 (46,1%) trường hợp siêu âm thấy có tinh hoàn nhưng trong mổ chúng tôi thấy 67/76 (88,2%) trường hợp có tinh hoàn trong bụng; 9/76 (11,8%) trường hợp teo tinh hoàn.
Chúng tôi nhận thấy khi tinh hoàn nằm sát lỗ bẹn sâu thì thường dễ nhìn thấy trên siêu âm hơn là khi nằm trong hố chậu. Đa phần 29/35 (82,9%) trường hợp nhìn thấy tinh hoàn trên siêu âm thì khi phẫu thuật chúng tôi thấy tinh hoàn ở sát lỗ bẹn sâu, ống phúc tinh mạc còn rộng.
Vì không có phương tiện chẩn đoán có độ đặc hiệu cao để trả lời câu hỏi có tinh hoàn hay không nên nội soi ổ bụng được coi là một phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất. Chúng tôi cho rằng nội soi vừa có ý nghĩa chẩn đoán, vừa có ý nghĩa điều trị. Đặc biệt khi có kèm theo những dị tật của bộ phận sinh dục thì việc phát hiện những tổn thương nằm trong bệnh cảnh rối loạn phát triển giới tính (DSD) là hết sức cần thiết cho kế hoạch điều trị.
Chúng tôi nhận thấy khi lỗ bẹn đóng kín, nhìn thấy bó mạch tinh đã đi ra ngoài bụng thì việc mở bẹn là không cần thiết. Có 9 bệnh nhân chúng tôi không thấy tinh hoàn trong bụng, lỗ bẹn sâu đã đóng, bó mạch tinh đi ra ngoài ống bẹn. 7/9 bệnh nhân của chúng tôi có mở bẹn kiểm tra thì tất cả các trường hợp này tinh hoàn đều teo nhỏ.
Khả năng hạ tinh hoàn:
Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy khi tinh hoàn nằm ở sát lỗ bẹn sâu và ống phúc tinh mạc còn rộng thì có thể hạ tinh hoàn bằng đường bẹn dễ dàng. Việc đóng lại ống phúc mạc là cần thiết khi lỗ bẹn sâu còn rộ.
Khi thấy ống bẹn đóng hoặc ống phúc tinh mạc còn nhưng nhỏ thì nên phẫu tích hạ tinh hoàn nội soi. Những trường hợp này bó mạch tinh thường ngắn hơn và việc sử dụng nội soi để phẫu tích làm dài thừng tinh là hết sức cần thiết. Chúng tôi thừng ưu tiên dùng kéo đê phẫu tích phúc mạc dọc theo bó mạch tinh và thừng tinh. Đốt điện phải chú ý tránh xa bó mạch tinh và ống dẫn tinh. Chúng tôi thường không cắt dây chằng bừu tinh hoàn. 
Khi bó mạch tinh ngắn thì phẫu thuật thắt mạch tinh (phẫu thuật Steven-Fowler) là phẫu thuật nên được lựa chọn. Khi lựa chọn phẫu thuật này, chúng tôi không phẫu tích bó mạch tinh và thừng tinh mà chỉ kẹp clip bó mạch tinh ở cách tinh hoàn khoảng 1-2cm. Sau khi kẹp mạch thì nguồn máu nuôi tinh hoàn sẽ đến từ mạch máu đi theo ống dẫn tinh và dây chằng bừu tinh hoàn. Việc phẫu tích tinh hoàn trong phẫu thuật thắt mạch tinh thì 1 sẽ làm tăng nguy cơ teo tinh hoàn ở thì 2.
Việc đóng lỗ bẹn sâu: trong các bệnh nhân khám lại sau mổ ẩn tinh hoàn chúng tôi thấy không có trường hợp nào có thoát vị bẹn hoặc nước màng tinh hoàn. Qua đó chúng tôi nhận thấy việc đóng ống bẹn là không cần thiết trong nội soi. Có lẽ điều này được giải thích là do những trường hợp  còn ống phúc tinh mạc rộng, chúng tôi mở đường bẹn và bao giờ cũng thắt ống. Những trường hợp nội soi thì thường ống đã đóng hoặc còn ống rất nhỏ
 
Kết quả:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có  3/44 (6,8%) trường hợp teo tinh hoàn; 41/44 (93,2%) trường hợp sờ thấy tinh hoàn ở bìu. 32/44 (72,7%) trường hợp thể tích tinh hoàn tương đương bên đối diện. 9/44 (20,5%) tinh hoàn nhỏ và nằm ở bìu cao.
Theo các nghiên cứu trên thế giói thì tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công trong bệnh lý tinh hoàn ẩn dao động từ 90%-100%. Với phẫu thuật Stephens-Fowler là 66,7%-100%.
Trong 21 bệnh nhân được làm phẫu thuật Stephens-Fowler, chúng tôi đã khám lại được 11 trường hợp được mổ thì hai, có 2/11 (18,2%) trường hợp tinh hoàn bị teo, 9/11 (81,8%) tinh hoàn hạ được xuống bìu.
Theo một số nghiên cứu trên thế giới thì tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công trong bệnh lý tinh hoàn ẩn dao động từ 90%-100%. Với phẫu thuật Stephens-Fowler là 66,7%-100%. Tuy nhiên một số tác giả khác lại cho rằng tỷ lệ teo tinh hoàn khi hạ tinh hoàn bằng nội soi và phẫu thuật Stephens –Fowler là tương đương [5],[6],[7].
Chúng tôi  nhân thấy rằng khi bó mạch tinh ngắn, thì việc cố hạ tinh hoàn xuống bìu làm tăng nguy cơ teo tinh hoàn. Hoặc nếu đưa được tinh hoàn ra ngoài ổ bụng thì khả năng phẫu thuật lần 2 để hạ tinh hoàn xuống bìu cũng rất khó khăn. Có lẽ phẫu thuật Stephens-Fowler là phẫu thuật nên luawcj chon cho những trường hợp này. Tuy nhiên, do hạn chế là nghiên cứu hồi cứu nên để khẳng định được điều này cần có những nghiên cứu tiến cứu có so sánh với số lượng bệnh nhân lớn hơn.
Tài liệu tham khảo
1. Đặng Quang Tuấn, Nguyễn Thành Như. Phẫu thuật nội soi điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy. Ngoai Khoa 2010 (60): 235-239.
2. Castillo-Ortiz J, Muñiz-Colon L, Escudero K, Perez-Brayfield M. Laparoscopy inthe surgical management of the non-palpable testis. Front Pediatr. 2014 (2):28 (1-4).
3. Mehendale VG, Shenoy SN, Shah RS, Chaudhari NC, Mehendale AV. Laparoscopicmanagement of impalpable undescended testes: 20 years' experience. J Minim AccessSurg. 2013 9(4):149-53.
4.  Safwat AS, Hammouda HM, Kurkar AA, Bissada NK. Outcome of bilaterallaparoscopic Fowler-Stephens orchidopexy for bilateral intra-abdominal testes.Can J Urol. 2013;20(5):6951-5.
5. Alagaratnam S, Nathaniel C, Cuckow P, Duffy P, Mushtaq I, Cherian A, Desai D,Kiely E, Pierro A, Drake D, De Coppi P, Cross K, Curry J, Smeulders N. Testicular outcome following laparoscopic second stage Fowler-Stephens orchidopexy. J Pediatr Urol. 2014;10(1):186-92.
6.  Alzahem A. Laparoscopy-assisted orchiopexy versus laparoscopic two-stage fowler stephens orchiopexy for nonpalpable testes: Comparative study. Urol Ann. 2013;5(2):110-4.
7. Casanova NC, Johnson EK, Bowen DK, Kraft KH, Wan J, Bloom DA, Park JM. Two-Step Fowler-Stephens orchiopexy for intra-abdominal testes: a 28-year single institution experience. J Urol. 2013 190(4):1371-6.
 
 
.
 
 

Tin mới hơn:
Tin cũ hơn:

 
You are here: Home Category Blog PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN KHÔNG SỜ THẤY Ở TRẺ EM

Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...

Tin tức, sự kiện mới

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...

Thông tin mới

Tin xem nhiều