Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

  • Giới thiệu

  • Tin tức

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...
Bảng quảng cáo

NỘI SOI SAU PHÚC MẠC MỘT LỖ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP CHỖ NỐI NIỆU QUẢN BỂ THẬN THEO PHƯƠNG PHÁP ANDERSON HYNES Ở TRẺ EM

Email In PDF.
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC MỘT LỖ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP CHỖ NỐI NIỆU QUẢN BỂ THẬN THEO PHƯƠNG PHÁP ANDERSON HYNES Ở TRẺ EM
NguyễnThị  Mai Thủy*, Nguyễn Thanh Liêm**
*Bệnh viện Nhi Trung ương, **Bệnh viện ĐKQT Vinmec
Từ khóa: ứ nước thận, hẹp khúc nối bể thận niệu quản, mổ nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản
Tóm tắt
Mục tiêu:đánh giá kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 1 lỗ trocar điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận ở trẻ em theo phương pháp Anderson Hynes
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2013 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 70 trường hợp bệnh  nhi dưới 5 tuổi được chẩn đoán hẹp phần nối niệu quản bể thận; trong đó có 65 trẻ nam (92,86%), 5trẻ nữ (7,14%); tuổi từ 1 tháng đến 5 tuổi (tuổi trung bình là 22,9 ±18,6 tháng). Kỹ thuật: rạch da 1,5cm dưới xương sườn 12 rồi phẫu tích vào khoang sau phúc mạc. Phần nối bể thận niệu quản được phẫu tích bằng nội soi sau phúc mạc sau đó đưa ra ngoài để cắt và khâu nối theo phương pháp Anderson- Hynes kinh điển.Đặt sonde double J.
Kết quả: 48/70 (68,57%) bệnh nhân được phẫu thuật bên trái, 22/70 (31,43%) bệnh nhân được phẫu thuật bên phải. Có 35/70 (50%) bệnh nhân có chẩn đoán trước sinh. Kích thước bể thận trung bình trong nghiên cứu là 34,3±8,1mm. Có 62/70 (88,57%) bệnh nhân chúng tôi làm được nội soi hoàn toàn và khâu nối tạo hình qua chỗ đặt trocar. 2 bệnh nhân ( 2,85%) phải mổ mở do làm thủng phúc mạc trong lúc phẫu tích. 6 (8,57%) bệnh nhân phải rạch rộng vết mổ ở chỗ đặt trocar. Thời gian mổ trung bình là 74,8±15,2 phút (45-100 phút). Không có biến chứng trong mổ. Thời gian nằm viện trung bình 3,7±2,5 ngày. Không có biến chứng rò nước tiểu sau mổ.
Có 53/70 (75,71%) bệnh  nhân có theo dõi được sau tháng đến 1 năm; 17/70 (24,29%) bệnh nhân bị mất liên lạc. 2/53 bệnh nhân phải mổ lại do hẹp miệng nối
Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc một lỗ trocar điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản bể thận ở trẻ em là một phương pháp an toàn, hiệu quả, rất phù hợp ở trẻ nhỏ.
Single site retroperitoneoscopic Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty in children
Key word: hydronephrosis, ureteropelvic junction obstruction, laparoscopic  pyeloplasty
Abstract
Purpose: to present a new technique of one trocar assisted retroperitoneoscopic Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty in infants and children with ureteropelvic junction obstruction based on our clinical experience.
Patients and Methods: From 1/2011 to 6/2013  seventy childrens (65 males;5 females) from 1 months to 5 years olds (mean age 22,9 ±18,6 months) underwent surgical treatment for ureteropelvic junction obstruction. The retroperitoneal space was entered via a 1,5 cm longitudinal incision beneath the 12th rib. The ureteropelvic junction was isolated with 1- port retroperitoneoscopy assisted. The ureteropelvic junction was exteriorized and a Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty performed in an open fashion with double J stenting.
Results: In 48 cases (68,57%) the obstruction was on left side and 22 cases (31,43%) on right side. 50% patients have the diagnosis antenatal. Mean diameter of pelvic is 34,3±8,1mm. In 2 cases the conversion to open surgery were required. Mean operative time was 74,8±15,2  minutes (45-100 minutes). No intraoperative complication and postoperative urinary lekage occurred. Mean hospital stay was 3,7±2,5 ngày. 53/70 (75,71%) patients have follow-up for 6-12 months,  17/70 (24,29%) patients have lost follow-up. 2/53 patients were redone because of anastomose stenosis.
Discussion and Conclusion:  in our opinion the one trocar retroperitoneoscopic Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty could be considered as a safe and feasible alternative to retroperitoneoscopic pyeloplasty, especially in small children.
Đặt vấn đề
Hẹp khúc nối bể thận niệu quản là một dị tật bẩm sinh thường gặp nhất trong các dị tật về thận tiết niệu ở trẻ em. Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là sự phát triển của chẩn đoán trước sinh, bệnh lý này thường được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Năm 1949 hai phẫu thật viên người Anh là Anderson và Hynes đã lần đầu tiên mô tả kỹ thuật cắt chỗ hẹp, tạo hình lại chỗ nối niệu quản bể thận. Kể từ đó đến nay phẫu thuật Anderson Hynes trở thành là một phương pháp phẫu thuật được ưu tiên lựa chọn trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em
Năm 1996 Tan HL đã lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em. Với ưu thế là phẫu thuật ít xâm lấn, có tính thẩm mỹ cao, phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý này (1,3). Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi đòi hỏi cao về dụng cụ nội soi, phẫu thuật viên phải rất có kinh nghiệm do phẫu trường hạn chế đặc biệt ở trẻ nhỏ, thời gian mổ kéo dài.
Lima (2007) và Caione (2010) đã sử dụng nội soi sau phúc mạc 1 trocar để phẫu tích chỗ nối bể thận niệu quản sau đó đưa ra ngoài để khâu nối giống như phẫu thuật mổ mở kinh điển. Hai tác giả cũng nhận thấy kỹ thuật này rất phù hợp ở trẻ nhỏ (4,5).
Chúng tôi đã tiến hành áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc 1 trocar để điều trị cho 70 bệnh nhi từ 1 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản trong thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2013. Chúng tôi nhận thấy kỹ thuật này cho phép rút ngắn thời gian phẫu thuật, cho kết quả hết sức khả quan, phù hợp ở trẻ nhỏ.
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2013 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes sử dụng nội soi sau phúc mạc 1 lỗ trocar cho 70 trường hợp bệnh nhi từ 1 tháng đến 5 tuổi. Siêu âm đo đường kính trước sau của bể thận, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp xạ hình thận để đánh giá chức năng thận và mức độ tắc nghẽn được thực hiện trước mổ.
Kỹ thuật mổ: bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt sonde niệu đạo,  tư thế nằm nghiêng 90độ. Rạch da dài khoảng 1,5 cm ở dưới xương sườn 12, sau khi phẫu tích vào khoang sau phúc mạc đủ rộng, chúng tôi đặt 1trocar 10mm khoang sau phúc mạc. Bơm hơi áp lực 10mmHg, tốc độ bơm 3l/ph. Dùng ống soi 2 kênh với kênh  làm việc 5mm để đưa dụng cụ phẫu tích. Dùng pince hoặc tampon nội soi để phẫu tích giải phóng niệu quản và chỗ nối niệu quản bể thận, sau đó đưa ra ngoài thành bụng. Tiến hành việc cắt chỗ hẹp, tạo hình bể thận niệu quản theo phương pháp Anderson Hynes kinh điển. Khâu miệng nối bằng chỉ PDS 6.0 mũi rời hoặc vắt. Sonde doubleJ được đặt cho tất cả bệnh nhân, không cần đặt dẫn lưu hố thận.
Kết quả
Trong thời gian từ 1/2011 đến tháng 6/2013 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 70 trường hợp bệnh nhi được chẩn đoán là ứ nước thận do hẹp khúc nối bể thận niệu quản bẩm sinh; trong đó có 65 trẻ nam (92,86%), 5trẻ nữ (7,14%); tuổi từ 1 tháng đến 5 tuổi (tuổi trung bình là 22,9 ±18,6 tháng). Lứa tuổi hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là nhóm trẻ dưới 2 tuổi, chiếm tỷ lệ 65,71%.
48/70 (68,57%) bệnh nhân được phẫu thuật bên trái, 22/70 (31,43%) bệnh nhân được phẫu thuật bên phải. Có 50% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có chẩn đoán trước sinh. Tỷ lệ gặp bệnh  nhân có chẩn đoán trước sinh được mổ dưới 12 tháng là 82,14%. Trong khi đó, tỷ lệ này là 16,67% ở nhóm trẻ trên 24 tháng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
70% bệnh nhân đều không biểu hiện triệu chứng lâm sàng, phát hiện bệnh do tình cờ siêu âm hoặc do có chẩn đoán trước sinh nên sau sinh đi kiểm tra.
Kích thước bể thận trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 34,3±8,1mm. Không có sự khác biệt về kích thước bể thận trên siêu âm trước mổ ở nhóm bệnh nhân có chẩn đoán trước sinh và nhóm bệnh nhân không có chẩn đoán trước sinh
 
Bảng1:  Kích thước bể thận liên quan với chẩn đoán trước sinh
Chẩn đoán trước sinh
Kích thước bể thận
 
 
<35mm
≥35mm
Tổng (n)
P
Có chẩn đoán trước sinh
23 (53,49%)
12 (44.44%)
35(100%)
0.5426
Không có chẩn đoán trước sinh
20 (46.51%)
15 (55.56%)
35(100%)
Tổng (%)
43 (100%)
27(100%)
70(100%)
 
 
Chúng tôi chụp UIV cho 34/70 bệnh nhân (48,57%). Các hình ảnh trên phim chụp đều điển hình. 71,43% bệnh nhân được chụp niệu đạo bàng quang nhưng chỉ có 1 bệnh nhân có luồng trào ngược bàng quang niệu quản. 54,28% bệnh nhân được chụp MRI hệ tiết niệu trước mổ. 56/70 (80%) bệnh nhân được làm xạ hình thận trước mổ. Chức năng thận trước mổ trung bình 47,9±9,8%.  Có sự khác biệt về chức năng thận ở nhóm bệnh nhân có kích thước bể thận trên 35mm và nhóm bệnh nhân có kích thước bể thận dưới 35mm.
Thời gian mổ trung bình là 74,8±15,2 phút, ngắn nhất là 45 phút, dài  nhất là 100 phút. Thời gian bơm hơi trung bình là 19,8±6,3 phút. Ngắn nhất là 10 phút, dài nhất là 40 phút.
Bảng2: Liên quan giữa chức năng thận và kích thước bể thận
Chức năng thận mổ
Kích thước bể thận
Tổng
P
<35mm
≥35mm
<40 %
4(12,12%)
6(26,09%)
10(17,86)
0.031
40-50%
7(21,21)
10(43,48%)
17(30,35%)
>50%
22(66,67%)
7(30,43%)
29(51,79%)
Tổng
33(100%)
23(100%)
56(100%)
 
 
Có 62/70 bệnh nhân chúng tôi đưa được khúc nối dễ dàng và tiến hành phẫu thuật tạo hình qua chỗ đặt trocar. 2 bệnh nhân phải mổ mở do thủng phúc mạc. 6 bệnh nhân phải rạch rộng vết mổ do bể thận viêm dính. Không có biến chứng trong mổ
Thời gian nằm viện trung bình 3,7±2,5 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 15 ngày. Không có biến chứng rò nước tiếu sau mổ.
Chúng tôi có kết quả khám lại sau 6 tháng đến 1 năm của 53/70 bệnh nhân (75,71%). 17/70 bệnh nhân mất liên lạc. Trong số 53 bệnh nhân được tái khám, có 2/53 bệnh nhân phải mổ lại do hẹp miệng nối. 51 bệnh nhân có kết quả tốt. Kích thước bể thận sau mổ trung bình là 14,2±5,4mm. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kích thước bể thận sau mổ và các nhóm tuổi, p<0,05. Có 33 bệnh nhân được làm xạ hình thận sau mổ. Chức năng thận bên tạo hình sau mổ trung bình là 50,6±6%
Bảng 3: Kích thước bể thận sau mổ theo nhóm tuổi
Kích thước bể thận sau mổ
Nhóm tuổi
Tổng
Dưới 6 tháng
6 - 12 tháng
12-24 tháng
Trên 12 tháng
<10mm
5(71,43%)
1(8,33%)
1(8,33%)
2(10%)
9(17,65%)
10-20mm
0(0%)
8(66,67%)
9(75%)
17(85%)
34(66,67%)
>20mm
2(28,57%)
3(25%)
2(16,67%)
1(5%)
8(15,68%)
Tổng
7(100%)
12(100%)
12(100%)
20(100%)
51(100%)
 
Bàn luận
Phẫu thuật Anderson Hynes được mô tả lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1949 bởi hai phẫu thuật viên người Anh. Từ đó đến nay, mặc dù có rất nhiều kỹ thuật khác nhau, nhưng phẫu thuật này vẫn là một lựa chọn hàng đầu của các phẫu thuật viên niệu nhi trong điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận ở trẻ em (3).
Trong những năm gần đây, với sự phát triển của các phẫu thuật ít xâm lấn (mini-invasive), phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật ngoại nhi. Năm 1996 Tan HL đã lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em. Với ưu thế là phẫu thuật ít xâm lấn, có tính thẩm mỹ cao, phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý này (1,3).
Phẫu thuật Anderson Hynes có thể được thực hiện bằng nội soi qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc. Việc lựa chọn đường mổ là tùy thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên vì thực tế cho tới nay chưa có nghiên cứu nào khẳng định đường mổ nào có nhiều ưu điểm hơn. Đa phần các tác giả đều sử dụng 3 trocar. Ưu điểm của nội soi trong phúc mạc là trường mổ rộng, dễ thực hiện các thao tác. Tuy nhiên, mổ nội soi sau phúc mạc vẫn là sự lựa chọn của các phẫu thuật viên tiết niệu do đường mổ này rất an toàn, ít tai biến. Nhưng do phẫu trường rất hẹp, đặc biệt ở trẻ nhỏ nên thao tác thường khó khăn đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm, trang thiết bị tốt. Mặc dù vậy, thời gian mô nội soi thường kéo dài hơn mổ mơ, phẫu tích và khâu nối thường khó khăn (2,3).
Lima và cộng sự đã áp dụng kỹ thuật 1 trocar sau phúc mạc hỗ trợ để phẫu tích chỗ nối bể thận niệu quản. Lỗ trocar đặt ở dưới xương sườn 12. Về cơ bản kỹ thuật phẫu tích giống hệt như khi thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 3 lỗ trocar. Sau khi giải phóng đủ, phần nối niệu quản bể thận được đưa ra ngoài. Phẫu thuật Anderson- Hynes được thực hiện theo kỹ thuật mổ mở kinh điển cho phép tiết kiệm rất nhiều thời gian. Đặc biệt cách làm này không đòi hỏi nhiều dụng cụ nội soi cũng như yêu cầu cao về kinh nghiêm mổ nội soi của phẫu thuật viên (5).
Theo báo cáo của tác giả Caione thì phương pháp này an toàn và cho kết quả tốt giống như phẫu thuật mổ mở kinh điển. Mặt khác, khâu nối ngoài cho phép phẫu thuật viên thực hiện miệng nối dễ dàng hơn rất nhiều so với việc thực hiện miệng nối bằng nội soi sau phúc mạc. Việc sử dụng nội soi phẫu tích để đưa phần nối niệu quản bể thận ra ngoài không những có các ưu điểm của phẫu thuật nội soi như: ít xâm lấn, ít đau sau mổ, sẹo mổ nhỏ, thời gian nằm viện ngắn mà còn có những ưu thế của mổ mở như đơn giản, an toàn, tiết kiệm thời gian, không yêu cầu nhiều trang thiết bị (1,4,7).  
Chúng tôi nhận thấy việc phẫu tích chỗ nối bể thận niệu quản có thể tiến hành dễ dàng bằng nội soi sau phúc mạc 1 trocar. Với những trường hợp bể thận giãn nhiều thì nên chọc hút trước khi đưa ra ngoài. Trong quá trình phẫu tích nên tránh làm thủng phúc mạc. Khi phúc mạc bị thủng, hơi sẽ tràn vào ổ bụng, làm mất áp lực bơm, mất khoang phẫu tích sau phúc mạc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 5 trường hợp mổ mở đều là do thủng phúc mạc. Ở trẻ nhỏ do phúc mạc rất mỏng, dễ bị rách; khoang sau phúc mạc nhỏ nên những phẫu tích bằng nội soi sau ở trẻ nhỏ thường rất khó khăn. Bên cạnh đó, việc đưa phần nối niệu quản bể thận ra ngoài cũng thường gặp khó khăn ở những trẻ bụ bẫm, có thành bụng dày, bể thận viêm dày, nằm trong xoang.
Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy rằng tạo hình phần nối niệu quản bể thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 1 lỗ trocar là một phương pháp điều trị rất hiệu quả, an toàn, không có biến chứng trong mổ. Phẫu thuật này có rất nhiều ưu điểm trên trẻ nhỏ, thành bụng mỏng. Thời gian mổ không kéo dài hơn so với mổ mở kinh điển. Do đường rạch da rất nhỏ, chỉ khoảng 1,5cm, lại không cắt cơ, nên sẹo mổ thẩm mỹ hơn, sau mổ bệnh nhân ít đau hơn so với mổ mở kinh điển. Mặt khác, do thực hiện đường khâu ngoài nên thao tác cũng dễ dàng hơn, có thể áp dụng được ở những cơ sở không quá chuyên sâu về phẫu thuật nội soi. Phương pháp này có được những ưu điểm của phẫu thuật nội soi trong phẫu tích và sự đơn giản, tiện lợi của việc thực hiện miệng nối bằng phẫu thuật mổ mở. 
Kết luận
Điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson- Hynes bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 1 lỗ trocar cho kết quả tốt, an toàn, sẹo mổ nhỏ, thời gian mổ tương đương phẫu thuật mổ mở. Kỹ thuật này rất phù hợp ở trẻ nhỏ.
 
 
Tài liệu tham khảo
1.                 Tong Q, Zheng L, Tang S et al. Comparison of laparoscopic assisted versus open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in infants intermediate results. Urology 2009 Oct; 74(4): 889-93.
2.                 Nerli RB, Reddy M. Complications of laparoscopic pyeloplasty in children. Pediatr Surg Int 2009 Apr; 25(4): 343-7.
3.                 Mitre AI, Brito AH, Srougi M. Laparoscopic dismembered pyeloplasty in 47 cases. Clinics 2008; 63(5): 631-6.
4.                 Caione P. One- port retroperitoneoscopic assisted pyeloplasty versus open dismembered pyeloplasty in young children: preliminary experience. The Journal of Urology 2010 Nov; vol 184: 2109-2115.
5.                 Lima M, Tursini S, Ruggeri G. One-trocar assisted pyeloplasty (OTAP): initial experience and codification of a technique. Pediatr Med Chir 2007 Mar-Apr; 29(2): 108-11.
6.                 Ansari MS, Mandhari A, Singh P. Laparoscopic pyeloplasty in children: long term outcome. Int J Urol 2008 Oct; 15(10): 881-4.
7.                 Zhou H, Li H, Zhang X.  Retroperitoneoscopic Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty in infants and children: a 60-case report. Pediatr Surg Int 2009 Jun; 25(6) 519-23.
 
 
 
 
 

Tin mới hơn:
Tin cũ hơn:

 
You are here: Home Category Blog NỘI SOI SAU PHÚC MẠC MỘT LỖ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP CHỖ NỐI NIỆU QUẢN BỂ THẬN THEO PHƯƠNG PHÁP ANDERSON HYNES Ở TRẺ EM

Hội phẫu thuật nhi Việt Nam

DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)

  DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH NHIỆM KỲ II HỘI PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM (2012 – 2017)                                                        ...
13 January 2015 Đọc thêm...

Tin tức, sự kiện mới

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT NHI VIỆT NAM LẦN THỨ 9 NĂM 2014

Ngày 12/12/2014 tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế VinMec đã diễn ra Hội nghị phẫu thuật Nhi Việt Nam lần thứ 9 với sự tham gia của các giáo sư, tiến sư đầu ngành...
30 December 2014 Đọc thêm...

Thông tin mới

Tin xem nhiều